重症肺炎的诊治策.ppt
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1、重症肺炎的诊治策略重症肺炎的诊治策略1 抗抗生生素素的的发发现现是是20世世纪纪最最辉辉煌煌的的现现代代医医药药成成果果,由由于于抗抗生生素素的的应应用用,使使被被认认为为是是致致命命的的感感染染性性疾疾病病得得到到治治愈愈。但但应应用用半半个个世世纪纪的的今今天天,细细菌菌耐耐药药性性的的产产生生,重重症症肺肺部部感感染染抗抗菌菌药药应应用用效效果果不不佳佳者者仍仍有有较较多多死死亡亡,使使临临床床医医师师感感到到恐恐惧惧。重症肺部感染包括重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。等已成为临床医师关注的重点。上上 个个 世世 纪纪 80年年 代代 以以 来来 SC
2、AP(Severe Commumty-acquired pneumonia)概概念念在在不不断断修修正正。CAP作作为为一一种种常常见见病病已已严严重重地地威威胁胁着着人人类类的的健健康康。仅仅美美国国每每年年有有560万万成成人人受受CAP威威胁胁,170万万人人需需住住院院,SCAP住住院院病病死死率率高高达达14%,住住ICU者者达达35%。早早发发性性和和晚晚发发性性HAP住住院院病病死死率率48h,达达40.7%。如如为为铜铜绿绿假假单单孢孢菌菌和和不不动动杆杆菌菌肺肺炎炎,病病死死率率分分别别为为70.4%,88.8%。而而VAP发发生生者者,Brum等等分分析析19902003年
3、年间间,1834例例实实行行机机械械通通气气者者,158例例发发生生VAP病死率病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。2重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准SCAP界定标准(在美国界定标准(在美国ATS1993年基础上修改)年基础上修改)ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定的界定3条呼吸参数条呼吸参数 呼吸频率呼吸频率30/min PaO2/FiO2250 需要机械通气需要机械通气 3条条X线线参参数数之之1条条 双双肺肺受受累累多多叶叶受受累累入入院院48h肺肺部部病病变变增增加加50%4条条循循环环参参数数收
4、收缩缩压压90mmHg或或舒舒张张压压60mmHg,需需要要加加压压素素4h尿尿量量80ml/4h,或或急急性性肾肾衰衰(肌肌酐酐绝绝对对值值或或其其增增加加值值2mg/d,或需要透析),或需要透析)符合标准即可诊断符合标准即可诊断SCAP,并竭力推荐入往,并竭力推荐入往ICU3ATS关于关于SCAP指标的敏感性和特异性指标的敏感性和特异性指标指标 敏感性敏感性%特异性特异性%阳性预计值阳性预计值 阴性预计值阴性预计值呼吸呼吸30/min 64 57 22 90PaO2/FiO2250 64 65 28 89双肺受累双肺受累 41 86 35 88多叶受累多叶受累 52 89 47 91收缩压
5、收缩压90mmHg 12 89 78 86舒张压舒张压60mmHg 15 95 38 86需要机械通气需要机械通气 58 100 100 92进行性浸润进行性浸润 28 92 40 87脓毒性休克脓毒性休克 38 100 100 89肾衰肾衰 30 96 61 884SCAP界定标准调整和修改界定标准调整和修改基线(基线(“最低最低”)标准)标准1呼吸呼吸30次次/min2重度呼衰(重度呼衰(PaO2/FiO2250)3肺叶受累(肺叶受累(2叶)叶)4收缩压收缩压90mmHg5舒张压舒张压60mmHg主要标准主要标准1需要机械通气需要机械通气2对治疗无反应,肺部病灶扩大对治疗无反应,肺部病灶扩
6、大50%(进行性浸润)(进行性浸润)3需血管加压素需血管加压素4h(脓毒性休克)(脓毒性休克)4血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值或增加值2mg/dL,或急性肾衰需要透析,或急性肾衰需要透析5修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准标准1:(1)3条条“最低最低”标准中标准中2条(收缩压条(收缩压90mmHg,多叶受累,多叶受累,PaO2/FiO2250(2)2条条“主要主要”标准中标准中1条(需要机械通气,脓毒性休克)条(需要机械通气,脓毒性休克)*标准标准2:(1)3条条“最低最低”标准中标准中2条(收缩压条(收缩压90mmHg,多叶受累,多叶受累,PaO2/FiO2250(2)3条条“主要主
7、要”标准中标准中1条(需要机械通气,脓毒性休克,肾囊)条(需要机械通气,脓毒性休克,肾囊)指标指标指标指标 敏感性敏感性敏感性敏感性 特异性特异性特异性特异性阳性预计值阳性预计值阳性预计值阳性预计值 阴性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值 1*1*78 78 94 94 75 75 95 95 2*2*82 82 91 91 65 65 96 966其他指标的敏感性和特异性其他指标的敏感性和特异性指标指标指标指标敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性%阳性预计值阳性预计值阳性预计值阳性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值体温体温体温体温38.338.36767555522
8、229090气急气急气急气急9595565622229898神志改变神志改变神志改变神志改变5555828237379090心率心率心率心率 125/min125/min1818919128288686PaO2 PaO2 44mmHg44mmHg3333858533338585胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液27278787282886867重症重症CAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准 次要标准次要标准1需要机械通气需要机械通气 1呼吸呼吸30/min248h内肺部浸润增大内肺部浸润增大50%2PaO2/FiO22503脓毒性休克脓毒性休克 3双肺或多叶受累双肺或多叶受累4急性肾衰急性肾衰
9、4收缩压收缩压90mmHg 5舒张压舒张压60mmHg诊断:诊断:1条主要标准或条主要标准或2条次要标准。条次要标准。8重症重症HAP诊断标准诊断标准 ATS标准(标准(1995年)与年)与CAP标准相同,但呼吸频率改写需要入住标准相同,但呼吸频率改写需要入住ICU。预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准9重症重症VAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准 次要标准次要标准1意识障碍意识障碍 1过高热(过高热(39)或体温不升()或体温不升(36)2感染性休克感染性休克 2WBC11109/L或带状核粒细胞或带状核粒细胞0.5109/L3肾功能损害:尿量肾功能损害:尿量 3双肺或多叶病变
10、双肺或多叶病变80ml/4h或原无肾功或原无肾功能损害者血肌酐升高能损害者血肌酐升高4PaO2/FiO2或肺顺或肺顺 4收缩压收缩压90mmHg应性进行性下降,或气应性进行性下降,或气道阻力进行性升高而未道阻力进行性升高而未发现非发现非 感染性因素可以解释感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润线上肺部浸润48h内扩大内扩大50%5舒张压舒张压60mmHg6 6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断:诊断:1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准10影响重症肺炎患者严重度的因素影响重症肺炎患者严重度的因素一、年龄一、年龄65岁。岁。二、居住在护理
11、之家或养老院。二、居住在护理之家或养老院。三、患者基础疾病或相关因素:三、患者基础疾病或相关因素:4675%有各种伴随疾病。有各种伴随疾病。COPD慢性心、肾功能不全慢性心、肾功能不全吸入或易吸入因素吸入或易吸入因素近近1年内有年内有CAP住院史住院史精神状态改变精神状态改变脾切除术及状态脾切除术及状态慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制或长期使用糖皮质激素免疫抑制或长期使用糖皮质激素11四、体征异常四、体征异常RR30次次/分分P120次次/分分BP90/60mmHgT40或或35意识障碍意识障碍存存在在肺肺外外感感染染灶灶如如败败血血症症、脑脑膜炎膜炎12五、实验室
12、和影像学异常五、实验室和影像学异常WBC20109/L或或4109/L或或N1109/L呼吸空气时呼吸空气时PaO2/FiO2300或或PaCO250mmHg血肌酐(血肌酐(Cr)106mol/L或或BUN71mmol/LHb90g/L血清蛋白血清蛋白2.5g/L败血症或败血症或DIC证据证据chest-x-ary:病病变变累累及及一一个个肺肺叶叶以以上上,出出现现空空洞洞,病病灶灶迅迅速速播播散散或或右胸腔积液。右胸腔积液。13六、治疗对预后的影响六、治疗对预后的影响最初治疗反应不佳最初治疗反应不佳出出现现与与肺肺炎炎无无关关的的并并发发症症需用机械通气的患者,加用需用机械通气的患者,加用P
13、EEP和较高浓度的吸和较高浓度的吸O2。14重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施一、获取气道分泌物的方法一、获取气道分泌物的方法从气管插管、气管切开套内吸出:非支气管镜下做从气管插管、气管切开套内吸出:非支气管镜下做BAL 选选用用BAL双双层层导导管管,在在无无菌菌条条件件下下,将将BAL导导管管插插入入气气管管插插管管,直直至至楔楔入入气气管管支支气气管管时时,再再将将内内导导管管继继续续向向前前推推,注注射射无无菌菌0.9N.S 6080ml,注射器回抽。检出阳性率可达注射器回抽。检出阳性率可达83.3%(美国(美国Rodriguez等)。等)。诱导痰(作结核分枝杆菌或卡氏肺
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