放射治疗疼痛全程管理指南ppt课件.pptx
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1、放射治放射治疗疗疼痛疼痛全全程管理程管理指指南南1/72指导指导编编委:委:于金明、王绿化、王平、秦叔逵、王杰军执笔执笔编编委:委:吴世凯、邢力刚、金晶编委编委会会(以姓氏笔划为序):马胜林、王玉、王阁、王晖、王雅棣、王颖杰、石梅、卢冰、卢铀、申文 江、曲宝林、朱小东、刘士新、李方、李光、吴永忠、吴君心、何侠、宋启 斌、郁志龙、单国用、孟祥颖、赵充、赵路军、郞锦义、祝淑钗、钱立庭、斯琴高娃、韩春、惠周光、程玉峰、傅小龙、谢聪颖、樊锐太2/723/72目录目录前言.7一、放射治疗疼痛全程管理流程.8二、疼痛的筛查和评估.11三、疼痛的药物治疗.20(一)镇痛药物的选择原则.22(二)按阶梯用药原
2、则.23(三)阿片类药物滴定.25(四)阿片类药物的维持和调整.35(五)阿片类药物减量原则.37(六)阿片类药物不良反应及处理.38(七)阿片类药物过量解救预案.40四、疼痛的放射治疗.41(一)骨转移伴疼痛.42(二)脑转移伴疼痛.484/72(三)软脑膜转移.52(四)胰腺癌伴疼痛.53(五)腹膜后淋巴结转移伴疼痛.54五、放疗相关疼痛的治疗.55(一)放射性口腔黏膜炎.56(二)放射性食管炎.57(三)放射性肠炎.59(四)放射治疗后臂丛神经病变.60六、放疗相关疼痛的多学科治疗.61七、患者及家属的宣教和随访.63(一)患者及其家属的教育.64(二)患者的随访.66参考文献.685/
3、72本指南本指南主主要参考要参考卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)2012 ESMO 临床实践指南:癌 性疼痛治疗欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care,EAPC)2012 EAPC 阿片类药物治疗癌 痛指南美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)NCCN 临床实践指南:成人癌痛(2017 年第 2 版)6/72证据及证据及推推荐等级荐等级等等级级描述描述级别
4、 1基于高水平证据,专家组有统一的共识级别 2A基于低水平证据(包括临床经验),专家组有统一的共识级别 2B基于低水平证据(包括临床经验),专家组无统一的共识(但无重大分歧)级别 3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧7/72前言前言疼痛是呼吸、脉搏、血压、体温之外的第五大生命体征,是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状之 一。超过 80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛1。控制癌痛是肿瘤综合治疗的重要组成部分,与抗肿 瘤治疗同等重要。放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段2,可通过对肿瘤的控制减轻肿瘤导致的疼痛,但同时放 射治疗本身也可产生组织损伤,带来各种急慢性疼痛3。放疗导致的疼痛可影响放射治疗的顺利实
5、施4,降低患者的生活质量。尽管过去三十年间,各种肿瘤学术组织建立了各种癌痛治疗指南,但均很少涉及放射治疗的特 殊疼痛管理。因此,制定针对放疗患者的疼痛全程管理指南很有必要。本指南的制定和推介希望一 方面强化广大放疗科医护人员的放疗疼痛全程管理理念,另一方面提高放疗科医护人员的疼痛管理 水平。8/72一、放一、放射射治疗治疗疼痛疼痛全程管全程管理理流程流程9/72临床践行放疗患者疼痛的全程管理,应建立一个简便、易行、科学、合理的可操作流程,包括 以下主要内容:患者在放射治疗全程(放疗前、放疗期间、放疗结束后)中疼痛的筛查和评估;镇 痛药物的合理使用和不良反应处理;放疗治疗疼痛的适用人群及最佳放疗
6、方案;放疗导致放射损伤 相关疼痛的管理;放疗疼痛全程管理的多学科协作;重视医护人员、患者家属在疼痛管理中的作用、地位并加强教育。详见流程图:10/7211/72二、疼二、疼痛痛的筛的筛查和查和评估评估12/72原原则则细节细节常规1.医生或护士接诊患者时,应主动询问有无疼痛,对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教;2.对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录;3.定期疼痛评估。量化1.量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键;2.数字评分量表(Numeric Rating Scale,NRS)是最常用的推荐;3.其他推荐:主诉疼痛分级量表(Verbal Rating Scale,VRS)、面部表情疼痛评分量
7、表(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)、简明疼痛评估量表(Brief Pain Inventory,BPI)。全面1.简明疼痛评估量表(BPI)可作为全面评估的工具;2.评估内容:疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、体质状况、重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史(如精神病史,药物滥用史)等5;3.应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛(如骨折及骨折先兆、内脏穿孔、脊髓压迫、肺栓塞、脑水肿加重、严重感染等);4.评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。动态1.应密切观察评估疼痛的变化并做好相应记录;2.应特别询问患者有无按照医嘱应用止痛药物;
8、3.应特别注意肿瘤病情演变过程当中的爆发痛评估处理,及时调整镇痛策略。数字评数字评分分量表量表(NRS)用 0-10 代表不同程度的疼痛,0 为无痛,10 为剧痛。应询问患者:你的疼痛有多严重?或让 患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。13/72012345678910无痛剧痛面部表面部表情情疼痛疼痛评评分量分量表表(FPS-R)这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛,从左到右的面容依次表示疼痛 越来越严重直至最右侧的面容(表示痛到极点)。选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于语
9、言 表达困难的患者。14/7215/72主诉疼主诉疼痛痛程度程度分分级量级量表表(VRS):):根据患者对疼痛的主诉,将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动 体位。简明疼简明疼痛痛评估评估量量表(表(BPI)1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您 是否还感到有别的类型的疼痛?是 否2.请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。
10、3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。(不痛)(最剧烈)4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。(不痛)(最剧烈)5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。16/72(不痛)(最剧烈)6.请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。(不痛)(最剧烈)7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?8.在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个百分数,以 表示疼痛缓解的程度。(无缓解)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100(完全缓解)9.请选择下面的一个数字,以表
11、示过去24小时内疼痛对您的影响(1)对日常生活的影响(无影响)10(完全影响)(2)对情绪的影响(无影响)10(完全影响)(3)对行走能力的影响(无影响)10(完全影响)17/72(4)对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)(无影响)10(完全影响)(5)对与他人关系的影响(无影响)10(完全影响)(6)对睡眠的影响(无影响)10(完全影响)(7)对生活兴趣的影响(无影响)10(完全影响)18/72患者电患者电子子疼痛疼痛评评估表估表-示例示例19/7220/72三、疼三、疼痛痛的药的药物治疗物治疗21/72抗肿瘤治疗是癌症患者疼痛治疗的基础。应给予患者合理的化学治疗、放射治疗、外科手术治
12、 疗等抗肿瘤治疗。放射治疗前、中、后期全程都可能伴有疼痛。应及早、有效、充分、持续地镇痛。镇痛治疗可 以提高治疗依从性、改善患者生活质量。镇痛治疗可分为镇痛药物治疗和非药物治疗。药物治疗是镇痛治疗的主要手段。非药物治疗主 要包括介入治疗、针灸、医学心理干预、音乐行为疗法、灵性舒缓治疗、营养治疗等。22/72(一)(一)镇痛药镇痛药物物的选的选择择原则原则原原则则细节细节(参参考考 WHO 三三阶阶梯梯镇镇痛痛原原则则,级别级别 1)口服给药1.2.口服为首选给药途径;不能口服者可选用其他途径(静脉、皮下、直肠、经皮等)。按阶梯用药根据患者疼痛程度,选用不同强度的镇痛药物。按时用药1.2.指按规
13、定时间间隔规律性给予镇痛药物;缓释阿片类药物治疗时,应备用阿片即释剂,用于控制爆发痛。个体化给药1.制定个体化用药方案,应积极推荐阿片类药物滴定;2.使用阿片类药物时,由于阿片类药物用药的个体差异大,应当根据患者的病情,通过滴定调整至理想用药剂量。注意细节1.密切观察疼痛缓解状况,及时调整用药;2.积极预防药物不良反应,及时对症处理;3.重视药物间的相互作用。23/72(二)(二)按按阶梯阶梯用用药原则药原则疼痛程度疼痛程度推推荐荐药药物物(参参考考 WHO 三三阶阶梯梯镇镇痛痛原原则则,NCCN 临临床床实实践践指指南南:成成人人癌癌痛痛 2017 第第 2 版版,2012 ESMO 临临床
14、床实实践践指指南南:癌癌性性疼疼痛痛治治疗疗,2012 EAPC 阿片阿片类类药药物治物治疗疗癌痛癌痛指指南南,级级别别 1)轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NRS 评分 13 分NSAIDs)和对乙酰氨基酚;也可考虑应用强阿片类药物 5;可联合辅助用药(包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等)。中度疼痛可选用弱阿片类药物或强阿片类药物6;NRS 评分 46 分并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。重度疼痛可选用强阿片类药物,并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药7;NRS 评分 710 分常用的强阿片类药物包括:羟考酮、
15、吗啡、芬太尼等。24/72注释:(参参考考 WHO 三三阶阶梯镇梯镇痛痛原则、原则、NCCN 临临床床实践实践指指南:南:成人成人癌痛癌痛 2017 第第 2 版版及及 2012 ESMO 临临床床实践实践指指南南:癌癌性性疼痛疼痛治治疗,疗,级级别别 1)NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量(布洛芬 2400mg/天,塞来昔布 400mg/天,对 乙酰氨基酚 2000 mg/天),若达到限制性用量时,应考虑更换为阿片类镇痛药。考虑到存在肝脏毒性,为了避免对乙酰氨基酚过量,应慎用对乙酰氨基酚,或不使用阿片类药 物-对乙酰氨基酚复方制剂。两种非甾体药物联合应用并不增加疗效,但可能增加毒
16、副反应,故不主张联合使用。弱阿片药物(可待因、曲马多等)剂量多存在天花板效应,即一定剂量后,增量不增效。在选择强阿片类药物起始剂量时,应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。阿片类药物耐受:至少口服吗啡 60mg/天,或口服羟考酮 30mg/天,或口服氢吗啡酮 8mg/天,或其他等效吗啡类药物,持续 1 周或更长时间。阿片类缓释片必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片,会导致药 物快速释放与潜在致死量的吸收。不推荐以下药物用于癌痛患者:混合激动-拮抗剂(例如:布托啡诺,喷他佐辛)、哌替啶。不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患者,并避免其使用的部位和周边暴露在热
17、源下,因为温度升高使芬太尼释放加速,会导致剂量过量,出现严重不良反应。芬太尼贴剂不能剪开 或刺破使用。(三)(三)阿阿片类片类药药物滴定物滴定由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异,因此需要通过逐渐调整,以获得最佳用 药剂量,这个过程称为剂量滴定。在临床上,滴定的第 1 天非常关键,疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛,还可以 增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。25/7226/72短效阿短效阿片片类药类药物物滴定滴定方方案案(参参考考 NCCN 临临床实床实践践指南指南:成人成人癌癌痛痛 2017 第第 2 版版,级级别别 1)需要滴定的患者疼痛强度4 分或疼痛强度低于
18、4 分但并未满足疼痛控制目标的患者;给药途径首选口服;起始剂量阿片类药物未耐受患者:口服 5-15mg 即释吗啡片或等效阿片类药物;阿片类药物耐受患者:前 24 小时阿片药物总量的 1020%;滴定方法每 60 分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应;如疼痛评分未变或增加,下一次给药(与上一次间隔 60 分钟)加量50100%;如疼痛评分下降但未达到满意控制,则下一次给药(与上一次间隔60 分钟)重复前一次相同剂量;如疼痛得到满意控制,按需给予当前有效剂量(不是每隔 60 分钟给药一次,而是痛时给药);重复以上滴定流程 2-3 个周期,若疼痛控制不佳,可转换为静脉滴定或考虑后续
19、疼痛处理和治疗。短效阿短效阿片片类药类药物物滴定滴定流流程示程示意意图图27/7228/72后续疼后续疼痛痛处理处理和和治疗治疗 静脉滴定因国内应用经验较少,本指南不做推荐。如存在特殊类型的疼痛,可联合其他镇痛手段。与炎症有关的疼痛:试用 NSAIDs 或糖皮质激素;神经压迫或炎症:试用糖皮质激素;肠梗阻:禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽;神经病理性疼痛:试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。29/72常用的常用的非非甾体甾体抗抗炎药炎药/对乙对乙酰酰氨氨基基酚及辅酚及辅助助用药用药类类型型名称名称用法用量用法用量非甾体类抗炎药布洛芬成人 0.3g/次,一日 2 次对乙酰氨基
20、酚成人 0.3-0.6g/次,每 4 小时一次或一日 4 次,总量不宜超过 2g/天,疗程不 宜超过 10 天三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始,如果能够耐受,每 3-5 天增加一次剂量。初始剂量为 12.5mg 睡 前服用,以一周为间隔每周增加 25mg,至疼痛缓解或产生不能耐受的副作 用,一般不超过 75mg/d。其他类型抗抑郁药度洛西汀初始剂量每天 20mg,增加至每天 60-120mg。文拉法辛初始剂量每天 37.5-75mg,增加至每天 75-225mg。抗惊厥药加巴喷丁初始剂量每晚 100-300mg,增加至每天 900-3600mg,分 2-3 次给药。每 3 天剂量增加 50%-
21、100%。普瑞巴林初始剂量 75mg,每天 2 次,最大剂量每日 600mg。皮质类固醇激素地塞米松一般口服一次 0.75-3mg,一日 1-2 次30/72长效阿长效阿片片类药类药物物为背为背景景的滴的滴定定方方案案-18(参考(参考 2017 年年第第 43 卷卷 21 期期总总第第 1552 期中国医学论坛报,级别期中国医学论坛报,级别 2B)初始剂量阿片类药物未耐受患者:中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片,Q12h;重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片,Q12h;阿片类药物耐受患者:将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片,分成两份,Q12h。【吗啡(口
22、服):羟考酮(口服)=1.5-2:1】解救药物即释吗啡片,解救剂量:阿片类药物未耐受患者:10mg 阿片类药物耐受患者:前 24 小时阿片类药物总剂量的 10-20%滴定方法每 12 小时将前 12 小时内解救药物使用总剂量,换算为盐酸羟考酮缓释片 剂量,加入上一次给予的盐酸羟考酮缓释片剂量中,作为本次的给药剂量。长效阿长效阿片片类药类药物物为背为背景景的滴的滴定定方方案案-1 流程示流程示意意图图31/7232/72长效阿长效阿片片类药类药物物为背为背景景的滴的滴定定方方案案-28(参考(参考 2017 年第年第 43 卷卷 21 期总第期总第 1552 期中国医学论坛报,级别期中国医学论坛
23、报,级别 2B)初始剂量阿片类药物未耐受患者:中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片,Q12h;重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片,Q12h;阿片类药物耐受患者:将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片,分成两份,Q12h。(吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5-2:1)解救药物即释吗啡片,解救剂量:阿片类药物未耐受患者:10mg 阿片类药物耐受患者:前 24 小时阿片类药物总剂量的 10-20%滴定方法每 12 小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。如疼痛评分未变或增加或使用解救药物2 次:阿片类药物未耐受患者:盐酸羟考酮缓释片增加 10mg;阿片类药
24、物耐受患者:盐酸羟考酮缓释片剂量增加 25-50%;如疼痛已缓解且使用解救药物2 次:重复前一次相同剂量。长效阿长效阿片片类药类药物物为背为背景景的滴的滴定定方方案案-2 流程示流程示意意图图33/7234/72注释:注释:长效阿片类药物为背景的滴定方案中,如果 72 小时后仍疗效不佳,后续疼痛处理和治疗同以 上短效阿片类药物滴定方案部分。(四)(四)阿阿片类片类药药物的物的维维持和持和调调整整滴定至镇痛效果良好的患者,若之前采用短效阿片类药物进行滴定,则折算成口服长效阿片类 药物维持治疗。对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者,则可继续使用该长效药物;同时,应备用短效阿片类镇痛药(如吗啡
25、即释片、羟考酮胶囊等),用于解救治疗。短效和长效剂型最好采 用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表。35/7236/72常用阿常用阿片片类药类药物物口服口服和和肠外肠外给给药药的的等效剂等效剂量量及剂及剂量量换算表换算表药药物物非胃非胃肠肠给给药药口服口服等效等效剂剂量量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3羟考酮10mg20mg非胃肠道:口服=1:2 吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25g/h(透皮 吸收)-1/2口服吗啡 mg/d 剂量=芬太尼透 皮贴剂g/h,q72h 剂量 尚无临床数据支持芬太尼贴剂转换为口 服吗啡的转换系数可待
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