肝门部胆管癌ppt课件.ppt
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1、肝肝肝肝门门部胆管癌:当今治部胆管癌:当今治部胆管癌:当今治部胆管癌:当今治疗疗方式方式方式方式Hilar Cholangiocarcinoma:Current Management.Annals of Surgery Volume 250,Number 2,August 2009哈尔滨医科大学 姜洪池1.背背 景景 肝门部胆管癌(Klatskin瘤)是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤,但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战,成为难以 攻克的顽症之一,因此肝门胆管癌的外科治疗也备
2、受关注。2.狭路相逢狭路相逢狭路相逢狭路相逢 肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差,至今依然对外科医师的挑战。勇者勇者胜3.内内 容容1.1.临床特征2.2.术前评估3.3.术前处理4.4.手术5.5.结论结论 4.临床特征床特征形态学分型:5%t90%),包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌,未分化癌等。肝门部胆管癌的病理学分型5.肝肝门部胆管癌的部胆管癌的扩散模式特点散模式特点胆管的透壁性浸润和向胆管周围组织及邻近组织的放射状扩散。在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。6.肝肝门部胆管癌淋巴部胆管癌淋巴结转移移 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 3
3、0%50%发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结(42.7%)2、门静脉旁(30.9%)3、肝总动脉旁(27.3%)4、胰头十二指肠后(14.5%)7.临床特征床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战:高度侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除8.术前前评估估 术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等,客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术,是我们的“眼睛”。9.诊 断断 肝肝门部胆部胆管癌管癌临床表床表现:进行性加重的无痛行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学影像学检查:MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等肿瘤瘤标志物志物:胆管癌相关抗原胆
4、管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理病理检查:胆汁脱落:胆汁脱落细胞、刷取胞、刷取细胞胞检查、或、或组织检查等等10.HCC分期分期 原发肿瘤(T)T0 无原发肿瘤证据;Tis 原位癌;T1 肿瘤组织学上局限于胆道;T2 肿瘤侵犯超出胆管壁;T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和(或)同侧的门静脉分支(右或左)或肝动脉分支(右或左);T4 肿瘤侵犯下列任一项:门静脉主干或双侧分支、肝总动脉,或其他邻近结构如:结肠、胃、十二指肠或腹壁;区域淋巴结(N)N0 无区域淋巴结转移;N1 区域淋巴结转移;远处转移(M)M0 无远处转移;M1 发生远处转移 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B
5、期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、T2或T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1摘自美国癌症联合会,AJCC癌症分期手册,第六版。11.Bismuth-Corlette 分型分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位,对选择术式有一定帮助,但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况,在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。12.肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累;或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩;或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blum
6、gart 临床床T分期分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和(或)单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和(或)单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和(或)同侧肝叶萎缩 MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围,对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519T3期13.肿瘤可切除性瘤可切除性患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级
7、胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移无法手无法手术切除的判定切除的判定标准准14.术前胆道引流前胆道引流 术前减黄的好处在于降低胆红素水平,减少胆管炎风险,改善营养状态,改善肝肾功能,促进术后肝再生等VS 术前胆道引流会延长住院时间、增加胆管炎、术后感染发生率,还可导致肿瘤播散、胆汁性腹膜炎及胆道出血等并发症肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议15.门静脉栓塞静脉栓塞术(PV
8、E)该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准:对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时 考虑术前进行PVE;而对于肝功能受损的患者,当预期 的FLR小于全肝体积的40%时,也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为,当肝切除量大于肝实质总量的 60%时,需行术前一侧门静脉栓塞术。Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.16.术前前处理理腹腔镜
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