肝癌的治疗ppt课件.ppt
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1、原发性肝癌治疗现状及展望原发性肝癌治疗现状及展望 Add Your TextconceptConceptConceptConcept中国为中国为HCCHCC高发地区高发地区全球新发病例全球新发病例 626,162626,162中国病例占中国病例占5555,约约344,000344,000男性高发于女性男性高发于女性 (2.67:1)(2.67:1)中国是肝癌发病重灾区中国是肝癌发病重灾区0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000Age-standardise
2、d incidence rates per 100,000 男性发病率男性发病率:34.7/100,000:34.7/100,000(292,966292,966例)例)女性发病率女性发病率:13.7/100,000:13.7/100,000(109,242 109,242 例)例)男性死亡率男性死亡率:34.1/100,000:34.1/100,000(226,830226,830例)例)女性死亡率女性死亡率:13.1/100,000:13.1/100,000(105,249105,249例)例)内 容原发性肝癌(简称肝癌,原发性肝癌(简称肝癌,HCCHCC)治疗规范)治疗规范治疗方法选择及
3、评价治疗方法选择及评价展望展望内 容原发性肝癌(简称肝癌,原发性肝癌(简称肝癌,HCCHCC)治疗规范)治疗规范治疗方法选择及评价治疗方法选择及评价展望展望评估全身状态,并发症全身状态,并发症体质评分体质评分 KPS KPS(KarnofskyKarnofsky),ECOGECOG(美国东部肿瘤协作组)美国东部肿瘤协作组)肝功能肝功能 Child-Pugh Child-Pugh,吲哚氰绿,吲哚氰绿(ICG)(ICG)清除试验清除试验 分期分期 TNM TNM,巴塞罗那巴塞罗那分级分级描述描述0完全正常,能从事病前的所有工作,无任何限制完全正常,能从事病前的所有工作,无任何限制1重体力劳动受限,
4、但可以走动并可以从事轻体力劳动,重体力劳动受限,但可以走动并可以从事轻体力劳动,例如:轻家务劳动和办公室工作例如:轻家务劳动和办公室工作2能够走动和自理,但无法从事任何工作,能够走动和自理,但无法从事任何工作,白天卧床时间不超过白天卧床时间不超过50%3仅具有部分自理能力,需要卧床,卧床时间白天超过仅具有部分自理能力,需要卧床,卧床时间白天超过50%4无任何自理能力,完全卧床不起无任何自理能力,完全卧床不起5死亡死亡项目项目/评分评分123单位单位胆红素胆红素34(50(3)mol/L(mg/dL)白蛋白白蛋白353.5 28-352.8-3.5282.8 g/Lg/dL 凝血酶原凝血酶原 时
5、间时间(INR)1-3(6(2.2)秒秒(延长延长)(-)腹水腹水无无少少中中-肝性脑病肝性脑病无无-Child A=5-6,Child B=7-9,Child C=10-15Child A=5-6,Child B=7-9,Child C=10-15GIDEON GIDEON 研究第二次中期分析结果研究第二次中期分析结果大于大于15001500例伴肝功能不全例伴肝功能不全HCCHCC患者的临床研究结果患者的临床研究结果治疗开始时间(天)治疗开始时间(天)治疗开始时间(天)pChild-Pugh BChild-Pugh B期较期较Child-Pugh AChild-Pugh A期患者肝脏相关不良
6、事件发生率高,但药期患者肝脏相关不良事件发生率高,但药物相关不良事件发生率相似物相关不良事件发生率相似p该初步结果显示该初步结果显示Child-PughChild-Pugh评分是总体生存的预测因子评分是总体生存的预测因子临床分期临床分期巴塞罗那临床分期(巴塞罗那临床分期(Barcelona Clinic Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)Staging Liver Cancer(BCLC)Staging SystemSystem)分期分期PSTPST肿瘤特征肿瘤特征肝脏功能评分肝脏功能评分0 0期(极早期肝癌)期(极早期肝癌)0 0单个肿瘤单个肿瘤2cm2c
7、mChild-Pugh AChild-Pugh AA A期(早期期(早期HCC)HCC)0 0单个肿瘤单个肿瘤Child-Pugh AChild-Pugh AB BB B期(中期期(中期HCCHCC)0 0多个肿瘤多个肿瘤Child-Pugh AChild-Pugh AB BC C期(进展期期(进展期HCCHCC)1 12 2血管浸润或肝外转移血管浸润或肝外转移Child-Pugh AChild-Pugh AB BD D期(终末期期(终末期HCCHCC)3 34 4任何肿瘤任何肿瘤Child-Pugh CChild-Pugh CHCCHCC治疗的发展史治疗的发展史19世纪末世纪末1950s19
8、60s肝切除术肝切除术肝叶切除肝叶切除肝移植肝移植197080s介入治疗介入治疗术后辅助化疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗分子靶向治疗SHARPOriental19941994年首项术后年首项术后TACE TACE RCT RCT 发表发表1990s20012001发表首项术后发表首项术后化疗化疗MetaMeta分析分析免疫治疗免疫治疗9090年代初年代初兴起兴起IFNIFN等等治疗病毒治疗病毒肝炎性肝炎性HCCHCC18881888年,年,LangenbuLangenbuchch有目的有目的地成功施地成功施行了第一行了第一例肝切除例肝切除术术1954 1954 年,年,CouinaudC
9、ouinaud提出较为提出较为完备的肝完备的肝脏八段法脏八段法功能解剖功能解剖19631963年年ThomasThomas StarzlStarzl等人完成等人完成了首例人肝移植了首例人肝移植放疗放疗19651965年,年,IngoldIngold等等首次报道首次报道了了4040例肝例肝癌患者的癌患者的放疗效果放疗效果小肝癌切除小肝癌切除化疗化疗多项化疗多项化疗RCTRCT未显未显示生存获示生存获益益 根治手术根治手术 姑息手术姑息手术 肝移植肝移植 消融治疗(射消融治疗(射频、微波、无频、微波、无水乙醇)水乙醇)肝动脉介入治肝动脉介入治疗(疗(TACETACE等)等)精确放疗(适精确放疗(适
10、形,或立体定形,或立体定向)向)分子靶向治疗分子靶向治疗化疗化疗中医药中医药支持对症治疗支持对症治疗治疗手段手术治疗手术治疗局部治疗局部治疗系统治疗系统治疗HCCHCC0 0期期PST 0,Child-Pugh A级级A-CA-C期期PST 0-2,Child-Pugh A-B级级D D期期PST2,Child-Pugh C级级极早期(极早期(0)1 HCC2cm 原位癌原位癌早期(早期(A)1个个HCC或或3个结节个结节3cm,PST 0中期(中期(B)多结节,多结节,PST 0晚期(晚期(C)门脉侵犯门脉侵犯,N1,M1,PST 1-2终末期(终末期(D D)1 1个个HCCHCC3 3个
11、结节个结节3cm3cm门脉压力门脉压力/胆胆红素红素正常正常升升高高相关疾病相关疾病无无有有手术切除手术切除肝移植肝移植消融术消融术TACE索拉非尼索拉非尼根治疗法根治疗法姑息疗法姑息疗法对症治疗对症治疗HCCHCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目TACETACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个23个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACETACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除局部消融局部
12、消融3cm3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+TACE+消融消融肝移植肝移植 5cm5m 支持治疗 肝移植 TACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗等系统化疗等支持治疗支持治疗中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议内 容原发性肝癌(简称肝癌,原发性肝癌(简称肝癌,HCCHCC)治疗规范)治疗规范治疗方法选择及评价治疗方法选择及评价展望展望手术治疗手术治疗适应症适应症(1 1)患者的基本条件:一般情况良好,无)患者的基本条件:一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害肝功
13、能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh(Child-Pugh A A级级),或肝功能分级属,或肝功能分级属B B级,经短期护肝治级,经短期护肝治疗后恢复到疗后恢复到A A级;肝储备功能级;肝储备功能(如如ICGR15)ICGR15)基基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤移性肿瘤(2 2)根治性肝切除的局部病变,必须满足)根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件:下列条件:单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织30%30%30%多发性肿瘤,结节
14、多发性肿瘤,结节33个,且局限在肝脏的个,且局限在肝脏的一段或一叶内一段或一叶内(3 3)腹腔镜肝切除术:孤立性癌灶,)腹腔镜肝切除术:孤立性癌灶,5cm5cm,位于,位于2-62-6肝段肝段(4 4)姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条)姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条件:件:3-53-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;性切除;肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相邻的2-32-3个肝段或半肝内,无瘤肝组个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%50%以上;以上;肝中央区肝中央区(中
15、叶或中叶或、段段)肝癌,无瘤肝组肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%50%以上;以上;肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗;结清扫或术后治疗;周围脏器受侵犯者一并切除。周围脏器受侵犯者一并切除。病灶数量病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐大小及肝功能是各国指南推荐手术治疗时共同考虑的因素手术治疗时共同考虑的因素组织区域或国家治疗推荐NCCN1美国肝切除术是可行的根除性治疗方案(2A)Child-Pugh A且无门静脉高压单一病灶且无血管侵袭术后能保留20%的肝脏,或肝硬化(术后能
16、保留至少30%40%的肝脏,足够的血管和胆道流量)AASLD2美国如患者为非肝硬化,或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度3cm3cm以上不适合手术的肝癌以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用或复发灶,也可起到姑息治疗的作用 化疗治疗化疗治疗:单药疗效不佳单药疗效不佳作者作者,杂志志,年年化化疗药物物患者人数患者人数缓解率解率(%)Melia et al.Cancer 1983依托泊苷2413Hochster et al.J clin oncol 1985表柔比星1817Falkson et al.Cancer 1987顺铂3517Patt et al.Ca
17、ncer 2004卡培他滨3711OReilly et al.Cancer 2001伊立替康147Stuart et al.Cancer 1999诺拉曲塞268Gish et al.J clin oncol 2007诺拉曲塞vs多柔比星4441.4 vs 4.0Leung et al.Am Soc Clin Oncol 2002T1380672110Posey et al.J clin oncol 2005T138067 vs多柔比星169/170Falcon-Lizaraso et al.Pro Am Soc Clin Oncol 2004伊罗夫文297单药化单药化疗有效疗有效率低,率低,肿
18、瘤缓肿瘤缓解率均解率均未超过未超过20%20%自上世纪自上世纪5050年代开始,化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗,但在肝癌治疗中进行年代开始,化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗,但在肝癌治疗中进行了尝试,但总体结果不尽人意,生存率未有明显改善了尝试,但总体结果不尽人意,生存率未有明显改善HCCHCC化疗联合尚缺乏循证证据支持化疗联合尚缺乏循证证据支持联合化合化疗方案方案例数例数RR%DCR%TTPOS出出处吉西他滨+阿霉素GEM1000-1250mg/m2,d1,8;ADM30-60mg/m2,d1.q3W3411.8%56%2.5m4.6mYang TS(Ann Oncol,2002)奥沙利铂+阿
19、霉素OXA130mg/m2,d1;ADM60mg/m2,d1.q3W3215.6%-3m5.3mUhm JE(Cancer Chemother Pharmacol,2009)PIAFDDP 20mg/m2,d1-4:ADM40mg/m2,d1;5-FU 400mg/m2,d1-4-IFN-5Mu/m2,d1-4,q3w26-50%-6.0mXiao-Yu Yin and et al.World J Gastroenterol。2005;吉西他滨+奥沙利铂GEMOX-1:GEM1000/m2,d1;OXA100mg/m2,d2.q2wGEMOX-2:GEM1500/m2,d1;OXA85mg/m
20、2,d1.q2w.11/1019%67%5m10mTaieb J(Cancer,2003)吉西他滨+顺铂GEM1000mg/m2,d1,8;DDP25mg/m2,d1,8.q3W3020%63%4.5m5,3mParikh PM(Trop Gastroenterol,2005)化疗联合化疗联合方案提高方案提高HCCHCC治疗治疗的临床有的临床有效率效率但化疗联但化疗联合方案的合方案的研究样本研究样本量较小,量较小,毒副作用毒副作用较大,且较大,且多为多为IIII期期研究,目研究,目前尚缺乏前尚缺乏有力的循有力的循证证据支证证据支持持分子靶向药物分子靶向药物各类分子靶向药物作用于各类分子靶向药物
21、作用于HCCHCC不同发病信号通路,从而达到抗肿瘤作用不同发病信号通路,从而达到抗肿瘤作用HCC进入分子靶向治疗时代进入分子靶向治疗时代1950s1950s1960s1960s1970197019801980199019902007肝叶切除首肝叶切除首次用于次用于HCCHCC的治疗的治疗1919世纪晚期世纪晚期尝试不规尝试不规则肝切除则肝切除治疗治疗HCCHCCStarziStarzi进行了进行了首例肝首例肝移植移植AFPAFP应用于临应用于临床筛查,早床筛查,早期发现期发现HCCHCC成成为可能为可能TACETACE及及PEIPEI等减瘤方等减瘤方法开始应法开始应用于临床用于临床确立预防确立
22、预防HCCHCC术后复发及转术后复发及转移的分子研究移的分子研究方向方向分子靶向治分子靶向治疗药物索拉疗药物索拉非尼被非尼被FDA批准用于治批准用于治疗晚期疗晚期HCC局部治疗局部治疗全身治疗全身治疗 索拉非尼:双重抑制、多靶点作用索拉非尼:双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用:通过抑制血管内皮生长因子受体通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)(VEGFR)和血小板源性生长因子受体和血小板源性生长因子受体(PDGFR)(PDGFR)阻断肿瘤血管生成阻断肿瘤血管生成通过阻断通过阻断Raf/MEK/ERKRaf/MEK/ERK信号传导通路
23、抑制肿瘤细胞增殖信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖SHARP研究结果Llovet et al NEJM 2008;359:378-390与安慰剂相比,索拉非尼显著延长晚期与安慰剂相比,索拉非尼显著延长晚期HCCHCC患者的患者的OSOS和和TTPTTP,且,且耐受性良好。耐受性良好。OSOS延长延长44%44%;TTPTTP延长延长73%73%*有统计学意义的有统计学意义的O OBrien-FlemingBrien-Fleming检验水准界值为检验水准界值为p=0.0077p=0.0077;CI=CI=可信区间可信区间TTPOS国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析国内晚期肝细胞癌患者长期使
24、用索拉非尼的疗效分析p本统计分析纳入自本统计分析纳入自20082008年年7 7月月1212日起,至日起,至20112011年年1 1月月1 1日止,接受索拉非尼治疗并符合日止,接受索拉非尼治疗并符合PAPPAP项目要求,且资项目要求,且资料齐全的料齐全的29732973例中晚期肝癌病例例中晚期肝癌病例p具有明确病理分型为肝细胞癌患者具有明确病理分型为肝细胞癌患者18171817例例索拉非尼对国内晚期索拉非尼对国内晚期HCCHCC的病情控制效果分析的病情控制效果分析p经4周或8周确认的CR 77例,PR 642例,SD 2180例p总体有效率(CR+PR)为 24.18%p临床获益率(CR+P
25、R+SD)97.51%p中位TTP为8.07月p中位索拉非尼治疗时间 9.1月p索拉非尼长期应用的耐受性好中位中位TTP(TTP(月月)95%95%CICI下限下限95%95%CICI上限上限Log-rankLog-rank检验检验P P值值总人群总人群 (N=2973)(N=2973)8.07008.0700 7.8000 7.8000 8.3300 8.3300TTP更多的HCC靶向治疗药物正在研究中内 容原发性肝癌(简称肝癌,原发性肝癌(简称肝癌,HCC)治疗规范治疗规范治疗方法选择及评价治疗方法选择及评价展望展望原发性肝癌治疗展望1 1、探讨发病机制、探讨发病机制2 2、癌前疾病治疗预
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