腹腔间隙综合征与麻醉ppt课件.ppt
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1、腹腔间隙综合征与麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia)第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇陈力勇厚德 至善 敬业 创新病历m患者男,75岁,因反复腹痛2天,加重10h入院。呈阵发性胀痛,院外CT示:隔下游离性气体。既往:3年前胃出血,1月前消化道出血治疗好转;高血压病史多年未正规治疗;无输血和过敏史。查体:T 37.6,HR134次/分,BP128/74mmHg,R20次/分,神志清楚;腹部较膨隆,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),全腹压痛、反跳痛;肠鸣音减弱,0-1次/分。血气:pH 7.22,Lac 11.9m
2、mol/L,PaCO2 20mmHg,Hb 63g/L。m消化道穿孔伴出血,弥漫性腹膜炎,休克代偿期,中度贫血。m急诊手术治疗:拟行剖腹探查术病历m入室BP110/78mmHg,HR 125次/分,SPaO2 94%m麻醉诱导(5-9 3:10):咪达唑仑1mg,舒芬太尼15g,异丙酚60mg,罗库溴铵50mg。m诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg,HR32次/分,立即气管插管,启动心肺复苏抢救。m气管插管后心跳骤停,持续心外按压,肾上腺素1mg,5mg,5mg,5mg,5%碳酸氢钠250ml,胺碘酮150mg,除颤3次等处理无任何反应,2h后停止抢救,患者死亡。术前血气抢救中血气病历m患
3、者术前诊断?m死亡原因?m教训?敬畏生命,专业精神一、一、ACS的概述的概述m腹腔间隙综合征(腹腔间隙综合征(ACS)是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时,导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中,其发生率和死亡率均导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中,其发生率和死亡率均高,使之成为近年来的研究热点。高,使之成为近年来的研究热点。2004年成立了世界年成立了世界ACS协会协会(WSACS)发布指南,发布指南,2006年修订,年修订,2013年年7月发布最月发布最新指南。新指南。ACS患者经常面临外科腹腔减压手术,麻醉医生应掌握其病理生理特点,才能患者经常
4、面临外科腹腔减压手术,麻醉医生应掌握其病理生理特点,才能妥善处理麻醉手术期的风险,保障患者安全。妥善处理麻醉手术期的风险,保障患者安全。图1.伴有腹腔间隙综合征(ACS)的患者一、一、ACS的概述的概述基本定义基本定义m腹内压(腹内压(IAP)指稳定状态的腹腔内压力。)指稳定状态的腹腔内压力。IAP的监测(图的监测(图1)。正)。正常为常为0-5mmHg,重危病人的重危病人的IAP约为约为57 mmHg。m腹内高压腹内高压(IAH)指指IAP 持续或反复的病理性升高持续或反复的病理性升高12 mmHg。按发按发生速度可分为生速度可分为超急性:数分或秒超急性:数分或秒钟内内发生,如咳嗽、运生,如
5、咳嗽、运动、腹腔、腹腔镜手手术急性:数小急性:数小时内内发生,如生,如创伤或腹腔内出血或腹腔内出血亚急性:数天内急性:数天内发生,如胰腺炎,内生,如胰腺炎,内脏水水肿慢性:数月或年内慢性:数月或年内发生,如病理性肥胖,妊娠生,如病理性肥胖,妊娠mIAH分级分级:级级12-15;级级16-20;级级21-25;级级 25mmHg。m腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征(ACS)指指IAP 持持续20mmHg;(儿童(儿童10mmHg)伴有或不伴腹腔灌注伴有或不伴腹腔灌注压(APP)APP10cmH2O肥胖或身体肥胖或身体质量指数增加量指数增加腹膜炎腹膜炎/肺炎肺炎休克或低血休克或低血压三、三、ACS的病
6、理生理学的病理生理学m解剖基础在于腹腔的解剖基础在于腹腔的压力压力-容量曲线关系容量曲线关系m心血管系统心血管系统IAP静脉回流障碍静脉回流障碍/动脉受脉受压前前负荷荷后后负荷荷CO膈肌受膈肌受压升高升高胸胸压内内CO心心脏大血管受大血管受压扭曲扭曲顺应性和性和收收缩性性COm呼吸系统呼吸系统肺泡受肺泡受压塌陷塌陷/肺不肺不张V/Q失失调胸胸压内内肺和胸壁肺和胸壁顺应性性这样吸入吸入压和和PEEP进一步一步导致静脉回流受阻和致静脉回流受阻和CO三、三、ACS的病理生理学的病理生理学m肾脏CO IAP 肾血流血流肾素血管素血管紧张素素/抗利尿激素抗利尿激素肾血流血流 FG=(MAP IAP)PT
7、P 近端肾小管压(PTP)正常值15-18mmHg图4.腹内压对肾功能的影响三、三、ACS的病理生理学的病理生理学m中枢神经系统中枢神经系统IAP ICP;胸内;胸内压静脉回流静脉回流ICP伴高碳酸血症,伴高碳酸血症,脑血管血管扩张产生叠加效生叠加效应。对于于颅脑损伤伤员腹内腹内压增高是一个独立的危增高是一个独立的危险因素。因素。m胃肠系统胃肠系统 危重病人特危重病人特别易感,混合机制的易感,混合机制的叠加效叠加效应。IAP 肠灌注灌注静脉回流障碍静脉回流障碍肠水水肿危重病人血流再分配危重病人血流再分配肠缺血缺血/氧供氧供肠道道细菌易位菌易位IAP肝血流量肝血流量 肝功能障碍肝功能障碍 注:正
8、常注:正常门静脉静脉压:9.6 17.7mmHg,平均,平均13.2mmHg。m免疫系统免疫系统 降低免疫功能,增加感染易感性降低免疫功能,增加感染易感性/肿瘤瘤转移等。移等。图5.ACS的病理生理学四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m推荐推荐存在存在IAH/ACS危危险因素的重症或因素的重症或创伤患者患者应监测IAP。1C 经膀胱膀胱测定定IAP是是标准的准的IAP监测技技术。按草案要求按草案要求监测和管理和管理IAP。1C对于重症或于重症或创伤患者患者应采取各种措施和采取各种措施和/或草案方法避免持或草案方法避免持续的的 IAH。1CACS的重症患者,的重症患者,应行开
9、腹减行开腹减压手手术。1D 对于于ICU的开放性腹部外的开放性腹部外伤患者,患者,应早期采取各种措施防止早期采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外开放性腹部外伤重症患者重症患者应采用采用负压治治疗方法。方法。1CIntensive Care Med.2013,39(7):1190-1206.四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m建议建议重症或重症或创伤患者患者应进行最佳的行最佳的镇痛痛镇静治静治疗。2D在在ACS治治疗中,肌松中,肌松剂仅作作为临时性的治性的治疗措施。措施。2D伴伴ACS患者,患者,应注意体位注意体位对IAP的作用。的作用。2D 胃或胃或结肠膨膨胀
10、的的ACS,采用鼻胃管或直,采用鼻胃管或直肠插管减插管减压。1D 结肠梗阻伴梗阻伴ACS,对其他普通的措施无反其他普通的措施无反应时,可用新斯的明。,可用新斯的明。2D重症或重症或创伤患者急救复患者急救复苏后,若存在或伴有后,若存在或伴有IAH/ACS危危险因素,因素,应采取措施避采取措施避免液体正平衡免液体正平衡。2C四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m建议建议大出血大出血创伤患者,患者,应增加增加输注血注血浆:RBC的比例。的比例。2D伴有伴有IAH/ACS患者,若存在明患者,若存在明显腹膜内腹膜内积液,当液,当经皮皮导管引流管引流术(PCD)可行)可行时,应采用采用P
11、CD排除液体排除液体2C。可减少开腹减。可减少开腹减压术2D。对于生理功能耗竭行剖腹手于生理功能耗竭行剖腹手术的的创伤患者患者应采取采取预防性开腹策略而不是防性开腹策略而不是术中关中关腹,并腹,并进行行IAP管理。管理。2D伴伴严重腹腔重腹腔污染的腹内染的腹内脓毒症患者,急毒症患者,急诊剖腹手剖腹手术时不建不建议采用采用预防性开腹策防性开腹策略。除非略。除非对IAH有特有特别的担心的担心。2B与其他方法比与其他方法比较,生物网片建,生物网片建议不作不作为常常规的早期关腹措施。的早期关腹措施。2D 四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m不推荐不推荐在重症或在重症或创伤患者的复患
12、者的复苏和管理中,不推荐常和管理中,不推荐常规进行腹腔灌注行腹腔灌注压(APP)监测。在急救复在急救复苏后,血流后,血流动力学力学稳定伴定伴IAH患者,不推荐用利尿患者,不推荐用利尿药或白蛋白排除液或白蛋白排除液体;也不推荐体;也不推荐肾代替治代替治疗。生理功能耗竭的非生理功能耗竭的非创伤性急性急诊手手术病人,病人,术后需行后需行IAP管理,但管理,但术中能关中能关闭腹腹膜,不推荐采用膜,不推荐采用预防性开腹防性开腹术。对不便于早期关不便于早期关闭腹膜的患者,腹膜的患者,不推荐采用急性腹部成分分离技不推荐采用急性腹部成分分离技术来更早关来更早关闭腹腔腹腔。五、五、ACS的管理策略的管理策略图6
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