腹水鉴别诊断的方法与进展ppt课件.ppt
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1、LOGO腹水病因的诊断与鉴别诊断概概 念念n n正常人腹腔内可有少量液体(正常人腹腔内可有少量液体(200ml200ml),起润滑作用),起润滑作用n n腹腔内液体腹腔内液体200ml200ml时称为腹水时称为腹水概念概念n n可由腹膜本身疾病所致,也可是全身疾病在腹膜的一种可由腹膜本身疾病所致,也可是全身疾病在腹膜的一种表现表现n n腹水的诊断治疗难易不一腹水的诊断治疗难易不一n n疾病一旦并发腹水,常提示疾病的严重性疾病一旦并发腹水,常提示疾病的严重性n n腹水形成的病因较多,其诊断问题一直是临床研究的热腹水形成的病因较多,其诊断问题一直是临床研究的热点点腹水鉴别的基本思路1 1、确定腹水
2、的存在、确定腹水的存在2 2、查找腹水原因、查找腹水原因(1 1)病史和体检)病史和体检(2 2)腹水化验检查)腹水化验检查(3 3)器械检查)器械检查(4 4)手术探查)手术探查LOGO确定腹水的存在确定腹水的存在n n症状:腹胀症状:腹胀n n体检:体检:n n望诊:望诊:n n蛙腹蛙腹n n脐窝变浅脐窝变浅n n叩诊叩诊n n肘膝位叩诊:水坑征(肘膝位叩诊:水坑征(puddle signpuddle sign)阳性,)阳性,即脐周浊音(腹水量即脐周浊音(腹水量200ml200ml左右)左右)n n仰卧侧卧位叩诊:移动性浊音阳性(腹水仰卧侧卧位叩诊:移动性浊音阳性(腹水1000ml1000
3、ml)n nB B超超n n腹水量在腹水量在300ml300ml左右即可检出,较敏感、简便左右即可检出,较敏感、简便n n可鉴别游离性、包裹性腹水可鉴别游离性、包裹性腹水n nCTCTn n敏感性、特异性超过敏感性、特异性超过B B超超并非腹水引起的腹部膨隆并非腹水引起的腹部膨隆n n肥胖肥胖n n胃肠胀气胃肠胀气n n体检:叩诊呈鼓音,无体检:叩诊呈鼓音,无移动性浊音移动性浊音n n妊娠妊娠n n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿n n可引起腹部高度膨隆可引起腹部高度膨隆,叩诊呈浊叩诊呈浊音,易与腹水相混淆音,易与腹水相混淆n n巨大卵巢囊肿有如下特点:巨大卵巢囊肿有如下特点
4、:n n病人仰卧时,肠道被压向腹部病人仰卧时,肠道被压向腹部两侧与腹后部,因此前腹部叩两侧与腹后部,因此前腹部叩诊呈浊音,腹两侧呈鼓音诊呈浊音,腹两侧呈鼓音n n腹部前后膨隆度大于两侧膨隆腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度度n n脐下腹围大于脐上或脐部脐下腹围大于脐上或脐部n n脐孔上移脐孔上移n n脐至髂前上棘的距离两侧不等脐至髂前上棘的距离两侧不等LOGO腹腔穿刺术腹腔穿刺术适应证适应证n n对所有原因不明的腹水都应施行腹穿,以确定病因对所有原因不明的腹水都应施行腹穿,以确定病因n n对虽已确诊病因的腹水,怀疑发生并发症时(如肝硬化对虽已确诊病因的腹水,怀疑发生并发症时(如肝硬化腹水,怀疑并发原
5、发性腹膜炎时),应进行腹穿腹水,怀疑并发原发性腹膜炎时),应进行腹穿n n有专家建议,对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都有专家建议,对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿,因为这类病人中的隐性原发性应施行监测性腹穿,因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎(腹膜炎(SBPSBP)并不少见)并不少见 禁忌证禁忌证n n凝血功能障碍凝血功能障碍n n很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍,然而,很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍,然而,这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低n n一项纳入一项纳入45004500多多(例例)次腹腔穿刺术的
6、回顾性研究报次腹腔穿刺术的回顾性研究报告,严重出血的发生率告,严重出血的发生率0.2%101010109 9/L/L n n常见病因:常见病因:n n肿瘤:原发性肝癌,妇科肿瘤,腹膜转移癌肿瘤:原发性肝癌,妇科肿瘤,腹膜转移癌n n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n肝硬化肝硬化n n血液病血液病n n慢性肾功能不全慢性肾功能不全n n红斑狼疮红斑狼疮n n外伤外伤n n等等血性腹水血性腹水n n肝病肝病n n肝癌结节破裂肝癌结节破裂n n肝外伤性破裂肝外伤性破裂n n肝动脉瘤破裂肝动脉瘤破裂n n肝外疾病肝外疾病n n脾破裂(自发性,创伤性)脾破裂(自发性,创伤性)n n腹腔内实质性脏器损伤腹腔内
7、实质性脏器损伤n n宫外孕、黄体破裂宫外孕、黄体破裂n n腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂乳糜性腹水乳糜性腹水n n腹水为乳糜性,脂肪含量高,主要为甘油三酯n n发病机制:胸导管、乳糜池阻塞或受压,或外伤n n常见病因:n n肿瘤肿瘤:是乳糜性腹水最常见病因,其中是乳糜性腹水最常见病因,其中50%50%为淋巴瘤为淋巴瘤n n肝硬化:肝硬化:0.5%0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水的肝硬化腹水为乳糜性腹水n n感染感染:结核性腹膜炎、丝虫病等结核性腹膜炎、丝虫病等n n其他:包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等其他:包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等n n成年人:肿瘤、肝硬化成年人:肿瘤、肝硬化n
8、 n儿童:先天性淋巴管发育异常、创伤儿童:先天性淋巴管发育异常、创伤n n需除外假性乳糜腹水(乳糜样腹水):乙醚试验阴性n n细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎时,炎细胞脂肪变性,导致腹水浑浊呈乳糜样时,炎细胞脂肪变性,导致腹水浑浊呈乳糜样乳糜性腹水与乳糜样腹乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别水的鉴别乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜样腹水乳糜样腹水病因腹腔淋巴管阻塞,包括肿瘤、肝硬化、结核、外伤、手术腹腔慢性化脓性感染色泽白色乳状黄色浑浊静置后液层分三层:上层乳状,中层水样,下层白色沉淀分两层:上层水样,下层黄色沉淀蛋白含量40g/L,白蛋白为主血浆水平11g/L11g/L白细胞及分类白细胞及分类500500PMN5
9、0%PMN50%300300PMN25%PMN1010倍多倍多涂片涂片阳性率阳性率2050%2050%均为阴性均为阴性其他腹水检验其他腹水检验n n脱落细胞学检验脱落细胞学检验n n病理学病理学n n酶学检验酶学检验n nADAADAn n肿瘤标记物检验肿瘤标记物检验n nCEACEA、CA199CA199、CA50CA50、CA125CA125、铁蛋白等、铁蛋白等n n其他生化检验其他生化检验n n胆固醇等胆固醇等器械检查器械检查n n腹部腹部B B超:超:n n对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值n n对诊断下腔静脉阻塞或对诊断下腔静脉阻塞或Budd-C
10、hiariBudd-Chiari综合征有较综合征有较大价值大价值n n排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿n nB B超还可以指导腹腔定位穿刺超还可以指导腹腔定位穿刺器械检查器械检查n nCTCT、MRMR:n n在腹腔内占位、脏器病变在腹腔内占位、脏器病变及腹水诊断困难时是必要及腹水诊断困难时是必要的检查方法的检查方法腹膜假粘液腹膜假粘液瘤瘤器械检查器械检查n n消化内镜检查:消化内镜检查:n n了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断n n可发现胃肠道
11、肿瘤可发现胃肠道肿瘤可发现胃肠道肿瘤可发现胃肠道肿瘤n n超声心动图:利于心血管病的诊断超声心动图:利于心血管病的诊断n n血管造影:利于腹腔内血管病变的诊断血管造影:利于腹腔内血管病变的诊断n nPET/CT:PET/CT:n n腹腔镜检查:腹腔镜检查:n n可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况LOGO常见腹水的检查特点常见腹水的检查特点腹水病因的构成腹水病因的构成n n第一位:肝硬化,约占第一位:肝硬化,约占45%45%n n第二位:肿瘤,约占第二位:肿瘤,约占45%45%n n第三
12、位:结核性腹膜炎,约占第三位:结核性腹膜炎,约占5%5%n n其他:约占其他:约占5%5%n n包括包括Budd-ChiariBudd-Chiari综合征、心脏病、肾病等综合征、心脏病、肾病等 LOGO肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水n n单纯肝硬化腹水单纯肝硬化腹水n n腹水呈漏出液腹水呈漏出液n nSAAG SAAG 11 g/L11 g/Ln n合并合并自发性腹膜炎(自发性腹膜炎(SBPSBP)n n合并原发性肝癌合并原发性肝癌n n合并结核性腹膜炎合并结核性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(SBPSBPSBPSBP)n n定义
13、定义n n自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial spontaneous bacterial peritonitisperitonitis,SBPSBP)指腹腔内没有感染灶的腹)指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染,最常见于肝硬化水细菌感染,最常见于肝硬化n n流行病学和病原学流行病学和病原学 n n肝硬化腹水患者入院时肝硬化腹水患者入院时SBPSBP的发生率为的发生率为101030%30%;合并消化道出血、既往有;合并消化道出血、既往有SBPSBP发作及腹水蛋白发作及腹水蛋白水平低者,其发生率更高水平低者,其发生率更高n n致病菌常为来源于肠道的革兰阴
14、性菌,最常见致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌,最常见的是大肠杆菌的是大肠杆菌自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(SBPSBPSBPSBP)n n发病机制发病机制n n门静脉高压时门静脉高压时:n n肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长n n肠粘膜屏障受损,肠道内细菌肠粘膜屏障受损,肠道内细菌移位移位至肠系膜淋巴结至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔经胸导管入血或直接进入腹腔自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(SBPSBPSBPSBP)n n临床表现临床表现:多样多样n n
15、多数起病隐匿,病情轻多数起病隐匿,病情轻n n最常见的症状是最常见的症状是腹痛腹痛和和发热发热n n相当一部分表现为非特异的症状和体征,如相当一部分表现为非特异的症状和体征,如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降及体温下降n n有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性肾功能不全、利尿剂效果不佳行性肾功能不全、利尿剂效果不佳自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(SBPSBPSBPSBP)n n诊断:主要依靠诊断性腹腔穿刺诊断:主要依靠诊断性腹腔穿刺n n相当一部分相当一
16、部分SBPSBP患者起病隐匿,临床表现缺乏特异性,因此,患者起病隐匿,临床表现缺乏特异性,因此,应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征 n n诊断性腹腔穿刺的指征诊断性腹腔穿刺的指征n n肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿n n住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿:n n腹部体征提示腹腔感染,如腹痛、反跳痛以及胃肠腹部体征提示腹腔感染,如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状(如呕吐、腹泻、肠麻痹)道症状(如呕吐、腹泻、肠麻痹)n n全身感染征象,如发热、白细胞升高或感染性休克全身感染征象,如发
17、热、白细胞升高或感染性休克n n没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎(SBPSBPSBPSBP)n n在没有找到其他感染来源,如内脏穿孔或腹腔脓肿的证在没有找到其他感染来源,如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时(继发性腹膜炎),据时(继发性腹膜炎),如果腹水多形核细胞(如果腹水多形核细胞(PMNPMN)计)计数数250250mmmm3 3,可诊断为,可诊断为SBPSBPn n确诊:腹水培养确诊:腹水培养n n床边床边n n培养瓶培养瓶n n血性腹水(腹水红细胞计数血性腹水(
18、腹水红细胞计数10000/mm10000/mm 3 3,因腹穿创伤、,因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的伴有肿瘤出血或严重的DICDIC等所致),其等所致),其PMNPMN数可用下述数可用下述方法校正:方法校正:每每250250个红细胞减去个红细胞减去1 1个个PMNPMN(外周血中(外周血中PMNPMN与与RBCRBC的最大比例)的最大比例)LOGO恶性腹水恶性腹水恶性腹水恶性腹水n n恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现,有时甚至是首有时甚至是首发症状发症状n n临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标,使得一部分腹使得一部
19、分腹水患者难以明确诊断水患者难以明确诊断n n恶性肿瘤产生腹水的可能机制:恶性肿瘤产生腹水的可能机制:n n癌组织侵及腹膜,由浆膜腔渗出癌组织侵及腹膜,由浆膜腔渗出n n转移淋巴结破裂转移淋巴结破裂n n癌性腹水可因来源不同而表现为:癌性腹水可因来源不同而表现为:n n血性血性n n渗出性渗出性n n漏出性漏出性恶性腹水恶性腹水n n男性:肝、胃肠道肿瘤多见男性:肝、胃肠道肿瘤多见n n即使找到原发病灶,由于已转移,预后仍然即使找到原发病灶,由于已转移,预后仍然差,生存时间无改善差,生存时间无改善n n女性:卵巢肿瘤多见女性:卵巢肿瘤多见n n若原发病灶为卵巢癌,常可通过手术治疗,若原发病灶为
20、卵巢癌,常可通过手术治疗,故能够改善预后故能够改善预后恶性腹水恶性腹水n n腹水细胞病理学检查腹水细胞病理学检查n n是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法n n阳性率较低,只有阳性率较低,只有404060%60%n n肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别,假阳性肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别,假阳性率达率达8 838%38%n n反复送检。连续送检反复送检。连续送检3 3次,阳性率能提高到次,阳性率能提高到707080%80%n n每次抽出腹水量均在每次抽出腹水量均在250 mL250 mL以上以上n n取抽液后期的标本送检取抽液后期的标本
21、送检n n抽抽出后出后3030分钟内送检或冰箱分钟内送检或冰箱44保存,以免细胞自溶保存,以免细胞自溶恶性腹水恶性腹水n n血清腹水白蛋白梯度(血清腹水白蛋白梯度(SAAGSAAG):):11 g/L0.60.6:提示肿瘤性腹水:提示肿瘤性腹水n n腹水中腹水中LDHLDH来源于中性粒细胞或肿瘤细胞,因中性粒细胞来源于中性粒细胞或肿瘤细胞,因中性粒细胞或肿瘤细胞糖酵解程度高,故或肿瘤细胞糖酵解程度高,故LDHLDH升高。若能排除感染,升高。若能排除感染,则肿瘤可能性大则肿瘤可能性大n n敏感度为敏感度为70%70%,特异性为,特异性为86%86%恶性腹水恶性腹水n nCEACEAn n腺癌所致
22、腹水腺癌所致腹水CEACEA含量明显升高,一些非恶性腹水含量明显升高,一些非恶性腹水CEACEA含量也可升高含量也可升高n n浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义n n腹水腹水CEA15 ug/LCEA15 ug/L时时,恶性腹水可能性大恶性腹水可能性大n nCEACEA比值测定比腹水或血清比值测定比腹水或血清CEACEA单项测定更有意义单项测定更有意义n n腹水腹水CEA/CEA/血清血清CEA1CEA1时,恶性腹水可能性大时,恶性腹水可能性大n nCEACEA是一种分子量较大的糖蛋白,不易进入血液是一种分子量较大的糖蛋白,不易进入血液循环,所以当肿瘤扩散
23、到腹膜时,腹水中循环,所以当肿瘤扩散到腹膜时,腹水中CEACEA水水平较血清升高更为明显平较血清升高更为明显恶性腹水恶性腹水n nCA199CA199n n恶性腹水:恶性腹水:血清正常值高限血清正常值高限,并超过血清值,并超过血清值n nCA50CA50n n恶性腹水:恶性腹水:血清正常值高限血清正常值高限,并超过血清值,并超过血清值恶性腹水恶性腹水n nCA125CA125n n卵巢癌病人合并腹水时,腹水卵巢癌病人合并腹水时,腹水CA125CA125可升高,可升高,而血清升高可不明显而血清升高可不明显n n近来发现近来发现CA125CA125并非卵巢癌细胞所特有,也可并非卵巢癌细胞所特有,也
24、可由正常上皮由正常上皮(如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊肿肿)产生,其他恶性非生殖系疾病产生,其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿如胃肠道肿瘤、腹膜癌等瘤、腹膜癌等)和良性疾病和良性疾病(如肝硬化、结核性如肝硬化、结核性腹膜炎等腹膜炎等)CA125)CA125也可增高也可增高n nCA125CA125升高:升高:n n恶性肿瘤恶性肿瘤n n生殖系统恶性疾病(卵巢癌)生殖系统恶性疾病(卵巢癌)n n非生殖系统恶性疾病非生殖系统恶性疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)n n良性疾病良性疾病n n肝硬化、结核性腹膜炎等肝硬化、结核性腹膜炎等n nCA-125CA-
25、125不是恶性肿瘤特异性指标不是恶性肿瘤特异性指标!n n腹水腹水CA125CA125升高提示腹水存在,与腹水病因关升高提示腹水存在,与腹水病因关系不密切系不密切恶性腹水恶性腹水n n腹水细胞流式细胞仪(腹水细胞流式细胞仪(FCMFCM)检查)检查n nDNADNA含量分析含量分析n n正常细胞:二倍体正常细胞:二倍体n n肿瘤细胞:异倍体(非整倍体)肿瘤细胞:异倍体(非整倍体)n nFCM FCM 发现非整倍体高峰,就要考虑恶性病变的存在发现非整倍体高峰,就要考虑恶性病变的存在n nFCMFCM可选择单细胞进行分析,不受炎症细胞的影响,其可选择单细胞进行分析,不受炎症细胞的影响,其特异性高于
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