腹水鉴别诊断的方法与进展ppt课件.ppt

LOGO腹水病因的诊断与鉴别诊断概概 念念n n正常人腹腔内可有少量液体（正常人腹腔内可有少量液体（200ml200ml），起润滑作用），起润滑作用n n腹腔内液体腹腔内液体200ml200ml时称为腹水时称为腹水概念概念n n可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现表现n n腹水的诊断治疗难易不一腹水的诊断治疗难易不一n n疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性n n腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点点腹水鉴别的基本思路1 1、确定腹水的存在、确定腹水的存在2 2、查找腹水原因、查找腹水原因（1 1）病史和体检）病史和体检（2 2）腹水化验检查）腹水化验检查（3 3）器械检查）器械检查（4 4）手术探查）手术探查LOGO确定腹水的存在确定腹水的存在n n症状：腹胀症状：腹胀n n体检：体检：n n望诊：望诊：n n蛙腹蛙腹n n脐窝变浅脐窝变浅n n叩诊叩诊n n肘膝位叩诊：水坑征（肘膝位叩诊：水坑征（puddle signpuddle sign）阳性，）阳性，即脐周浊音（腹水量即脐周浊音（腹水量200ml200ml左右）左右）n n仰卧侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水仰卧侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水1000ml1000ml）n nB B超超n n腹水量在腹水量在300ml300ml左右即可检出，较敏感、简便左右即可检出，较敏感、简便n n可鉴别游离性、包裹性腹水可鉴别游离性、包裹性腹水n nCTCTn n敏感性、特异性超过敏感性、特异性超过B B超超并非腹水引起的腹部膨隆并非腹水引起的腹部膨隆n n肥胖肥胖n n胃肠胀气胃肠胀气n n体检：叩诊呈鼓音，无体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音移动性浊音n n妊娠妊娠n n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿n n可引起腹部高度膨隆可引起腹部高度膨隆,叩诊呈浊叩诊呈浊音，易与腹水相混淆音，易与腹水相混淆n n巨大卵巢囊肿有如下特点：巨大卵巢囊肿有如下特点：n n病人仰卧时，肠道被压向腹部病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音诊呈浊音，腹两侧呈鼓音n n腹部前后膨隆度大于两侧膨隆腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度度n n脐下腹围大于脐上或脐部脐下腹围大于脐上或脐部n n脐孔上移脐孔上移n n脐至髂前上棘的距离两侧不等脐至髂前上棘的距离两侧不等LOGO腹腔穿刺术腹腔穿刺术适应证适应证n n对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因n n对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿n n有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（腹膜炎（SBPSBP）并不少见）并不少见 禁忌证禁忌证n n凝血功能障碍凝血功能障碍n n很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低n n一项纳入一项纳入45004500多多(例例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率告，严重出血的发生率0.2%101010109 9/L/L n n常见病因：常见病因：n n肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌n n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n肝硬化肝硬化n n血液病血液病n n慢性肾功能不全慢性肾功能不全n n红斑狼疮红斑狼疮n n外伤外伤n n等等血性腹水血性腹水n n肝病肝病n n肝癌结节破裂肝癌结节破裂n n肝外伤性破裂肝外伤性破裂n n肝动脉瘤破裂肝动脉瘤破裂n n肝外疾病肝外疾病n n脾破裂（自发性，创伤性）脾破裂（自发性，创伤性）n n腹腔内实质性脏器损伤腹腔内实质性脏器损伤n n宫外孕、黄体破裂宫外孕、黄体破裂n n腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂乳糜性腹水乳糜性腹水n n腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯n n发病机制：胸导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤n n常见病因：n n肿瘤肿瘤:是乳糜性腹水最常见病因，其中是乳糜性腹水最常见病因，其中50%50%为淋巴瘤为淋巴瘤n n肝硬化：肝硬化：0.5%0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水的肝硬化腹水为乳糜性腹水n n感染感染:结核性腹膜炎、丝虫病等结核性腹膜炎、丝虫病等n n其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等n n成年人：肿瘤、肝硬化成年人：肿瘤、肝硬化n n儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤n n需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性n n细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样乳糜性腹水与乳糜样腹乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别水的鉴别乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜样腹水乳糜样腹水病因腹腔淋巴管阻塞，包括肿瘤、肝硬化、结核、外伤、手术腹腔慢性化脓性感染色泽白色乳状黄色浑浊静置后液层分三层：上层乳状，中层水样，下层白色沉淀分两层：上层水样，下层黄色沉淀蛋白含量40g/L，白蛋白为主血浆水平11g/L11g/L白细胞及分类白细胞及分类500500PMN50%PMN50%300300PMN25%PMN1010倍多倍多涂片涂片阳性率阳性率2050%2050%均为阴性均为阴性其他腹水检验其他腹水检验n n脱落细胞学检验脱落细胞学检验n n病理学病理学n n酶学检验酶学检验n nADAADAn n肿瘤标记物检验肿瘤标记物检验n nCEACEA、CA199CA199、CA50CA50、CA125CA125、铁蛋白等、铁蛋白等n n其他生化检验其他生化检验n n胆固醇等胆固醇等器械检查器械检查n n腹部腹部B B超：超：n n对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值n n对诊断下腔静脉阻塞或对诊断下腔静脉阻塞或Budd-ChiariBudd-Chiari综合征有较综合征有较大价值大价值n n排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿n nB B超还可以指导腹腔定位穿刺超还可以指导腹腔定位穿刺器械检查器械检查n nCTCT、MRMR：n n在腹腔内占位、脏器病变在腹腔内占位、脏器病变及腹水诊断困难时是必要及腹水诊断困难时是必要的检查方法的检查方法腹膜假粘液腹膜假粘液瘤瘤器械检查器械检查n n消化内镜检查：消化内镜检查：n n了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断n n可发现胃肠道肿瘤可发现胃肠道肿瘤可发现胃肠道肿瘤可发现胃肠道肿瘤n n超声心动图：利于心血管病的诊断超声心动图：利于心血管病的诊断n n血管造影：利于腹腔内血管病变的诊断血管造影：利于腹腔内血管病变的诊断n nPET/CT:PET/CT:n n腹腔镜检查：腹腔镜检查：n n可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况LOGO常见腹水的检查特点常见腹水的检查特点腹水病因的构成腹水病因的构成n n第一位：肝硬化，约占第一位：肝硬化，约占45%45%n n第二位：肿瘤，约占第二位：肿瘤，约占45%45%n n第三位：结核性腹膜炎，约占第三位：结核性腹膜炎，约占5%5%n n其他：约占其他：约占5%5%n n包括包括Budd-ChiariBudd-Chiari综合征、心脏病、肾病等综合征、心脏病、肾病等 LOGO肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水n n单纯肝硬化腹水单纯肝硬化腹水n n腹水呈漏出液腹水呈漏出液n nSAAG SAAG 11 g/L11 g/Ln n合并合并自发性腹膜炎（自发性腹膜炎（SBPSBP）n n合并原发性肝癌合并原发性肝癌n n合并结核性腹膜炎合并结核性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）n n定义定义n n自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial spontaneous bacterial peritonitisperitonitis，SBPSBP）指腹腔内没有感染灶的腹）指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染，最常见于肝硬化水细菌感染，最常见于肝硬化n n流行病学和病原学流行病学和病原学 n n肝硬化腹水患者入院时肝硬化腹水患者入院时SBPSBP的发生率为的发生率为101030%30%；合并消化道出血、既往有；合并消化道出血、既往有SBPSBP发作及腹水蛋白发作及腹水蛋白水平低者，其发生率更高水平低者，其发生率更高n n致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌，最常见致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌，最常见的是大肠杆菌的是大肠杆菌自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）n n发病机制发病机制n n门静脉高压时门静脉高压时:n n肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长n n肠粘膜屏障受损，肠道内细菌肠粘膜屏障受损，肠道内细菌移位移位至肠系膜淋巴结至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔经胸导管入血或直接进入腹腔自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）n n临床表现临床表现:多样多样n n多数起病隐匿，病情轻多数起病隐匿，病情轻n n最常见的症状是最常见的症状是腹痛腹痛和和发热发热n n相当一部分表现为非特异的症状和体征，如相当一部分表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降及体温下降n n有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性肾功能不全、利尿剂效果不佳行性肾功能不全、利尿剂效果不佳自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）n n诊断：主要依靠诊断性腹腔穿刺诊断：主要依靠诊断性腹腔穿刺n n相当一部分相当一部分SBPSBP患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征 n n诊断性腹腔穿刺的指征诊断性腹腔穿刺的指征n n肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿n n住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿:n n腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）n n全身感染征象，如发热、白细胞升高或感染性休克全身感染征象，如发热、白细胞升高或感染性休克n n没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBPSBPSBP）n n在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时（继发性腹膜炎），据时（继发性腹膜炎），如果腹水多形核细胞（如果腹水多形核细胞（PMNPMN）计）计数数250250mmmm3 3，可诊断为，可诊断为SBPSBPn n确诊：腹水培养确诊：腹水培养n n床边床边n n培养瓶培养瓶n n血性腹水（腹水红细胞计数血性腹水（腹水红细胞计数10000/mm10000/mm 3 3，因腹穿创伤、，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的伴有肿瘤出血或严重的DICDIC等所致），其等所致），其PMNPMN数可用下述数可用下述方法校正：方法校正：每每250250个红细胞减去个红细胞减去1 1个个PMNPMN（外周血中（外周血中PMNPMN与与RBCRBC的最大比例）的最大比例）LOGO恶性腹水恶性腹水恶性腹水恶性腹水n n恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现,有时甚至是首有时甚至是首发症状发症状n n临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标,使得一部分腹使得一部分腹水患者难以明确诊断水患者难以明确诊断n n恶性肿瘤产生腹水的可能机制：恶性肿瘤产生腹水的可能机制：n n癌组织侵及腹膜，由浆膜腔渗出癌组织侵及腹膜，由浆膜腔渗出n n转移淋巴结破裂转移淋巴结破裂n n癌性腹水可因来源不同而表现为：癌性腹水可因来源不同而表现为：n n血性血性n n渗出性渗出性n n漏出性漏出性恶性腹水恶性腹水n n男性：肝、胃肠道肿瘤多见男性：肝、胃肠道肿瘤多见n n即使找到原发病灶，由于已转移，预后仍然即使找到原发病灶，由于已转移，预后仍然差，生存时间无改善差，生存时间无改善n n女性：卵巢肿瘤多见女性：卵巢肿瘤多见n n若原发病灶为卵巢癌，常可通过手术治疗，若原发病灶为卵巢癌，常可通过手术治疗，故能够改善预后故能够改善预后恶性腹水恶性腹水n n腹水细胞病理学检查腹水细胞病理学检查n n是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法n n阳性率较低，只有阳性率较低，只有404060%60%n n肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别，假阳性肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别，假阳性率达率达8 838%38%n n反复送检。连续送检反复送检。连续送检3 3次，阳性率能提高到次，阳性率能提高到707080%80%n n每次抽出腹水量均在每次抽出腹水量均在250 mL250 mL以上以上n n取抽液后期的标本送检取抽液后期的标本送检n n抽抽出后出后3030分钟内送检或冰箱分钟内送检或冰箱44保存，以免细胞自溶保存，以免细胞自溶恶性腹水恶性腹水n n血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG）：）：11 g/L0.60.6：提示肿瘤性腹水：提示肿瘤性腹水n n腹水中腹水中LDHLDH来源于中性粒细胞或肿瘤细胞，因中性粒细胞来源于中性粒细胞或肿瘤细胞，因中性粒细胞或肿瘤细胞糖酵解程度高，故或肿瘤细胞糖酵解程度高，故LDHLDH升高。若能排除感染，升高。若能排除感染，则肿瘤可能性大则肿瘤可能性大n n敏感度为敏感度为70%70%，特异性为，特异性为86%86%恶性腹水恶性腹水n nCEACEAn n腺癌所致腹水腺癌所致腹水CEACEA含量明显升高，一些非恶性腹水含量明显升高，一些非恶性腹水CEACEA含量也可升高含量也可升高n n浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义n n腹水腹水CEA15 ug/LCEA15 ug/L时时,恶性腹水可能性大恶性腹水可能性大n nCEACEA比值测定比腹水或血清比值测定比腹水或血清CEACEA单项测定更有意义单项测定更有意义n n腹水腹水CEA/CEA/血清血清CEA1CEA1时，恶性腹水可能性大时，恶性腹水可能性大n nCEACEA是一种分子量较大的糖蛋白，不易进入血液是一种分子量较大的糖蛋白，不易进入血液循环，所以当肿瘤扩散到腹膜时，腹水中循环，所以当肿瘤扩散到腹膜时，腹水中CEACEA水水平较血清升高更为明显平较血清升高更为明显恶性腹水恶性腹水n nCA199CA199n n恶性腹水：恶性腹水：血清正常值高限血清正常值高限，并超过血清值，并超过血清值n nCA50CA50n n恶性腹水：恶性腹水：血清正常值高限血清正常值高限，并超过血清值，并超过血清值恶性腹水恶性腹水n nCA125CA125n n卵巢癌病人合并腹水时，腹水卵巢癌病人合并腹水时，腹水CA125CA125可升高，可升高，而血清升高可不明显而血清升高可不明显n n近来发现近来发现CA125CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮由正常上皮(如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊肿肿)产生，其他恶性非生殖系疾病产生，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿如胃肠道肿瘤、腹膜癌等瘤、腹膜癌等)和良性疾病和良性疾病(如肝硬化、结核性如肝硬化、结核性腹膜炎等腹膜炎等)CA125)CA125也可增高也可增高n nCA125CA125升高：升高：n n恶性肿瘤恶性肿瘤n n生殖系统恶性疾病（卵巢癌）生殖系统恶性疾病（卵巢癌）n n非生殖系统恶性疾病非生殖系统恶性疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)n n良性疾病良性疾病n n肝硬化、结核性腹膜炎等肝硬化、结核性腹膜炎等n nCA-125CA-125不是恶性肿瘤特异性指标不是恶性肿瘤特异性指标!n n腹水腹水CA125CA125升高提示腹水存在，与腹水病因关升高提示腹水存在，与腹水病因关系不密切系不密切恶性腹水恶性腹水n n腹水细胞流式细胞仪（腹水细胞流式细胞仪（FCMFCM）检查）检查n nDNADNA含量分析含量分析n n正常细胞：二倍体正常细胞：二倍体n n肿瘤细胞：异倍体（非整倍体）肿瘤细胞：异倍体（非整倍体）n nFCM FCM 发现非整倍体高峰，就要考虑恶性病变的存在发现非整倍体高峰，就要考虑恶性病变的存在n nFCMFCM可选择单细胞进行分析，不受炎症细胞的影响，其可选择单细胞进行分析，不受炎症细胞的影响，其特异性高于常规细胞学检查特异性高于常规细胞学检查n nDNADNA异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在90%90%以上，以上，敏感性为敏感性为505080%80%n n如果如果FCM FCM 发现异常，而常规细胞学正常，应反复细胞发现异常，而常规细胞学正常，应反复细胞涂片检查，以防漏诊涂片检查，以防漏诊恶性腹水恶性腹水n n纤维连接蛋白纤维连接蛋白(FibronectinFibronectin，FnFn)n n恶性腹水：恶性腹水：FnFn含量增高含量增高n n75mg/L75mg/L为判断值时，灵敏度为为判断值时，灵敏度为90%90%，特异性为，特异性为82%82%n n100mg/L100mg/L为判断值时，灵敏度为为判断值时，灵敏度为100%100%，特异性为，特异性为97%97%n n铁蛋白（铁蛋白（ferritinferritin）n n一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白，故含量增高一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白，故含量增高n n腹水铁蛋白腹水铁蛋白160ug/L160ug/L：可区别良恶性腹水，其灵敏度为：可区别良恶性腹水，其灵敏度为97%97%，特异性为，特异性为100%100%恶性腹水恶性腹水n n腹水胆固醇n n恶性腹水：胆固醇水平明显增高恶性腹水：胆固醇水平明显增高恶性腹水：胆固醇水平明显增高恶性腹水：胆固醇水平明显增高n n以以以以1.15mmol/L1.15mmol/L1.15mmol/L1.15mmol/L作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为89%89%89%89%，特异性为特异性为特异性为特异性为92%92%92%92%n n引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：n n肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量HDLHDLHDLHDL和和和和LDLLDLLDLLDL从血浆中从血浆中从血浆中从血浆中释放入腹水释放入腹水释放入腹水释放入腹水n n肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织崩解而致腹水胆固醇增多崩解而致腹水胆固醇增多崩解而致腹水胆固醇增多崩解而致腹水胆固醇增多n n应注意：应注意：应注意：应注意：n n原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可7.7mmol/L 7.7mmol/L 7.7mmol/L 7.7mmol/L n n肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为(0.9(0.9(0.9(0.90.8)0.8)0.8)0.8)mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，需要与恶性腹水相鉴别，需要与恶性腹水相鉴别，需要与恶性腹水相鉴别，需要与恶性腹水相鉴别恶性腹水恶性腹水n n多项指标联合检测：多项指标联合检测：n n可提高诊断的敏感性和特异性可提高诊断的敏感性和特异性n n对于临床上无其它指征解释腹水原因时，更应选择多对于临床上无其它指征解释腹水原因时，更应选择多项指标联合检测项指标联合检测n n联合器械检查，包括联合器械检查，包括CTCT、MRMR、PET/CTPET/CT、腹腔镜等、腹腔镜等LOGO结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n从上世纪八十年代起从上世纪八十年代起,结核病结核病,包括肺外结核的发病率包括肺外结核的发病率在发展中国家和发达国家都有所增加在发展中国家和发达国家都有所增加n n人口迁移增多人口迁移增多人口迁移增多人口迁移增多n n免疫抑制剂的广泛应用免疫抑制剂的广泛应用免疫抑制剂的广泛应用免疫抑制剂的广泛应用n nHIVHIVHIVHIV感染增多感染增多感染增多感染增多n n虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的5%,5%,然而结核性然而结核性腹膜炎是低血清腹膜炎是低血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG）11g/L11g/L腹水腹水患者的最常见病因之一患者的最常见病因之一,占一半左右占一半左右n n结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病,正确诊断正确诊断非常重要非常重要结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n青壮年多见，多数青壮年多见，多数4040岁岁n n女性多于男性，约女性多于男性，约2:12:1n n感染途径：感染途径：n n腹腔内病灶直接蔓延：输卵管腹腔内病灶直接蔓延：输卵管TBTB或肠或肠TBTB、肠系膜淋、肠系膜淋巴巴TBTBn n血行播散：肺血行播散：肺TBTBn n症状症状n n发热、盗汗、食欲减退发热、盗汗、食欲减退n n腹胀、脐周及下腹隐痛腹胀、脐周及下腹隐痛n n体征体征n n腹部膨隆腹部膨隆n n腹壁柔韧感（揉面感）腹壁柔韧感（揉面感）结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n化验化验n n血常规：可血常规：可血常规：可血常规：可有贫血（约有贫血（约50%50%）n n皮肤结核菌素试验（皮肤结核菌素试验（皮肤结核菌素试验（皮肤结核菌素试验（PPDPPDPPDPPD）：）：）：）：强阳性有意义强阳性有意义 n n胸片：可胸片：可胸片：可胸片：可有陈旧性结核（约有陈旧性结核（约202030%30%）n n腹部腹部腹部腹部B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水n n腹水化验：腹水化验：n nSAAG 11 g/LSAAG 11 g/LSAAG 11 g/LSAAG 70%70%70%70%）n nADAADAADAADA升高升高升高升高n n-干扰素升高干扰素升高干扰素升高干扰素升高结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n以以腹水腹水ADA45u/LADA45u/L为界限值，诊断结核性腹水敏感性、特异为界限值，诊断结核性腹水敏感性、特异性分别为性分别为100%100%、97%97%n nADAADA活性在活性在T T淋巴细胞中较高，淋巴细胞中较高，与与T T细胞分化程度呈正比细胞分化程度呈正比。结核分枝杆菌抗原刺激结核分枝杆菌抗原刺激T T细胞时细胞时,腹水中腹水中ADAADA活性增加活性增加n n结核性腹膜炎腹水：平均结核性腹膜炎腹水：平均101u/L101u/L 恶性肿瘤腹水：平均恶性肿瘤腹水：平均19u/L19u/L 肝硬化腹水：平均肝硬化腹水：平均13u/L13u/Ln n肝硬化患者合并结核性腹膜炎时，肝硬化患者合并结核性腹膜炎时，ADAADA活性增加幅度较活性增加幅度较小小结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n以以腹水腹水-干扰素（干扰素（IFN-IFN-）3.2U/L3.2U/L为界限值，诊断结核为界限值，诊断结核性腹水的敏感性和特异性为性腹水的敏感性和特异性为93%93%、98%98%n n被结核杆菌致敏的淋巴细胞被结核杆菌致敏的淋巴细胞,在结核菌素的刺激下会在结核菌素的刺激下会释放释放IFN-IFN-n n结核性腹膜炎腹水中结核性腹膜炎腹水中IFN-IFN-平均平均6.7U/L6.7U/L 恶性肿瘤腹水恶性肿瘤腹水IFN-IFN-平均平均3.1U/L3.1U/L 肝硬化腹水肝硬化腹水IFN-IFN-平均平均3.08U/L3.08U/Ln n本法可以诊断曾注射卡介苗的人群中的结核菌感染本法可以诊断曾注射卡介苗的人群中的结核菌感染结核性与肿瘤性腹水鉴别诊断的结核性与肿瘤性腹水鉴别诊断的一般原则一般原则n n在结核和肿瘤暂时不能明确区分的情况下，可给予试验性在结核和肿瘤暂时不能明确区分的情况下，可给予试验性抗结核治疗，同时进一步进行肿瘤的相关检查抗结核治疗，同时进一步进行肿瘤的相关检查n n因为及早的抗结核治疗可以挽救人的生命，而伴有腹水的因为及早的抗结核治疗可以挽救人的生命，而伴有腹水的恶性肿瘤一般情况下是不可挽救的。所以宁可先按结核病恶性肿瘤一般情况下是不可挽救的。所以宁可先按结核病处理，以免耽误了结核病的治疗。万一不是结核病，也不处理，以免耽误了结核病的治疗。万一不是结核病，也不会影响和改变其他病的病程和诊断会影响和改变其他病的病程和诊断n n试验性抗痨治疗如果有效，那可以肯定为结核病试验性抗痨治疗如果有效，那可以肯定为结核病n n不能等待诊断清楚了再治疗不能等待诊断清楚了再治疗结核病诊断新方法结核病诊断新方法n nT-SPOT.TBn n使用酶联免疫斑点试验使用酶联免疫斑点试验(ELISPOT)(ELISPOT)技术技术n n检测检测T T淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原n n方法比结核菌素皮肤试验（方法比结核菌素皮肤试验（PPDPPD）更准确，）更准确，且不受卡介苗且不受卡介苗(BCG)(BCG)接种的影响接种的影响n n对肺外结核敏感性、特异性也较高对肺外结核敏感性、特异性也较高LOGO腹腔镜在腹水诊断中的作用腹腔镜在腹水诊断中的作用腹腔镜在腹水诊断中的作用腹腔镜在腹水诊断中的作用n n适应症：结合腹膜活检术，适用于其他方法未能确诊的腹腔内疾 病，尤其是不必或不宜开腹探查的病例n n能引起腹水的原发性腹膜肿瘤能引起腹水的原发性腹膜肿瘤n n腹腔内肿瘤的种植、转移腹腔内肿瘤的种植、转移n n腹腔结核腹腔结核n n可引起腹水的肝脏疾病，包括肝硬化、原发性或继发性肝癌可引起腹水的肝脏疾病，包括肝硬化、原发性或继发性肝癌n n卵巢、输卵管、子宫等疾病卵巢、输卵管、子宫等疾病n n禁忌症n n心肺功能不全心肺功能不全n n腹腔内急性炎症腹腔内急性炎症n n出血性疾病：可造成伤口难以止血出血性疾病：可造成伤口难以止血n n腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连n n临床资料：临床资料：3636例中男例中男2121例例,女女1515例例,13,136868岁岁,主要表现主要表现为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差,均经血液化验检查均经血液化验检查,腹部腹部B B超、超、CTCT、MRIMRI检查检查,腹水常规检查腹水常规检查,腹水生化检查腹水生化检查,脱脱落细胞学检查落细胞学检查,腹水细菌培养及胃镜、结肠镜检查未能明腹水细菌培养及胃镜、结肠镜检查未能明确诊断确诊断n n结果结果n n3636例患者中例患者中,35,35例明确诊断例明确诊断,1,1例未能确诊例未能确诊,确诊率确诊率97.1%97.1%。1 1例未能确诊者于术后例未能确诊者于术后2d2d自动出院。自动出院。n n3535例中：例中：n n腹腔结核腹腔结核1818例例n n腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤1010例例,皆为转移性皆为转移性n n肝硬化腹水肝硬化腹水4 4例例n n腹膜恶性间皮瘤腹膜恶性间皮瘤3 3例例腹膜表面可见多发、粟粒状结节，及粘连带附着于肝包膜结核性腹膜炎可见腹膜种植转移，及异常供可见腹膜种植转移，及异常供血血管血血管可见弥漫性肿瘤转移病灶可见弥漫性肿瘤转移病灶腹腔镜检查腹腔镜检查可用于恶性腹水的诊断，但有穿刺道种植转移的风险恶性腹水LOGO其他原因所致腹水其他原因所致腹水n n门静脉高压：门静脉高压：n n肝性肝性（肝硬化、酒精性肝病、肝窦阻塞综合（肝硬化、酒精性肝病、肝窦阻塞综合征等）征等）n n肝前性肝前性（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高压等）压等）n n肝后性肝后性（布加综合征、缩窄性心包炎等）（布加综合征、缩窄性心包炎等）病例病例1 1n n患者女性，48岁，农民n n患者4个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴腹胀、乏力、纳差、尿少，无明显厌油、恶心、发热及尿黄。n n血生化：TB 16.2mol/L，DB 5.9mol/L ALT 43U/L，AST 44U/L TP 64.0g/L，ALB 33.9g/L ALP 85U/L，-GT 36U/L BUN 5.72mmol/L，Cr 52.6mol/L GLU 3.87mmol/L。n n血常规：WBC 6.6109/L、Hb 84g/L，PLT 244109/Ln nANA、AMA、SMA：均阴性n n腹水检查结果：漏出液n n腹部CT：肝硬化、腹水n n在当地接受输液保肝、利尿治疗半个月后，患者腹水减少，症状减轻。1周前，患者自觉腹胀加重、尿少，每日尿量约700ml。为进一步诊治被收入我科。病例病例1 1n n既往史：既往史：n n患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。n n患病前因膝关节痛服用家中种植的患病前因膝关节痛服用家中种植的“三七三七”泡酒泡酒4 4个月个月n n查体：查体：n n神志清楚，精神欠佳，营养较差。全身皮肤、黏膜无明显神志清楚，精神欠佳，营养较差。全身皮肤、黏膜无明显黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张巴结未触及肿大。颈静脉无怒张n n心肺无明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无心肺无明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下2 2 cmcm，剑突，剑突下下4 4 cmcm，触痛阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双，触痛阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无明显凹陷性水肿下肢无明显凹陷性水肿病例病例1 1n n血管彩超：提示肝静脉纤细，血流减慢，但未见肝静脉或肝段下腔静脉狭窄、血栓，符合肝窦阻塞综合征的表现。n n病理学检查：提示肝组织淤血，肝窦高度扩张，尤其发现终末肝静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄，符合肝窦阻塞综合征的病理学特有表现。n n腹部CT检查：提示3支肝静脉不显影，符合肝窦阻塞综合征的表现。n n结合血管超声检查、肝穿病理学检查及腹部增强CT检查结果，确诊为肝窦阻塞综合征肝性门静脉高压n n肝窦阻塞综合征的常见病因：摄入吡咯烷类生物碱（多存在于土三七中）肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征n n定义：肝窦阻塞综合征是指肝小叶静脉和肝小静脉支内定义：肝窦阻塞综合征是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化 n n病因：某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉病因：某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变。报道最多的是土三七的病变。报道最多的是土三七n n分期分期n n急性期：起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、急性期：起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水，往往有肝功能异常腹水，往往有肝功能异常n n亚急性期：持久性的肝脏肿大，反复出现腹水亚急性期：持久性的肝脏肿大，反复出现腹水n n慢性期：以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同慢性期：以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同 病例病例2 2n n患者男，患者男，6464岁岁n n因因“发现肝脾大发现肝脾大6 6年，腹胀、下肢水肿年，腹胀、下肢水肿1 1年年”入院。入院。n n患者患者6 6年前体检发现肝脾大，无症状。年前体检发现肝脾大，无症状。1 1年前出现腹胀、腹年前出现腹胀、腹围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后好转。好转。n n神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝颈无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（）。桶状胸，双肺未闻及干湿音。心音弱。静脉回流征（）。桶状胸，双肺未闻及干湿音。心音弱。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下8 8 cmcm，脾肋下，脾肋下7 cmcm，质地中等，无压痛。移动性浊音（）。无扑翼样震颤，质地中等，无压痛。移动性浊音（）。无扑翼样震颤，神经系统检查（）。神经系统检查（）。病例病例2 2n n血常规：WBC7.51109/L，N67.1%，Hb182g/L，PLt 325109/Ln n血生化：ALT29U/L TB 17.7mol/L GGT 113U/L，ALP125U/L Alb35g/L BUN 6.86mmol/L，Cr 70mol/Ln n凝血功能：PT 13.7s，APTT39.3sn n乙肝五项及丙肝抗体阴性n n抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）均阴性。n n腹部超声：肝脾大，实质回声尚均匀，见少量腹水，门静脉内径17mm。门静脉血栓形成门静脉血栓形成肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压病例病例2 2n n门脉高压诊断明确n n门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓形成，据报告血栓发生率约为形成，据报告血栓发生率约为1