鉴定与保险理赔ppt课件.pptx
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1、车 险 部2011年05月法医鉴定与保险理赔法医鉴定与保险理赔我国法医的基本框架我国法医的基本框架第一部分第一部分我国法医的基本框架我国法医的基本框架公安系统设有法医(刑侦法医、交警法医)检察系统设有法医部分医学院校设有法医学院或法医学系 (主要有(主要有6 6大院校:中国医大、中山医学院、华西医大、同济医大、山西医大、大院校:中国医大、中山医学院、华西医大、同济医大、山西医大、西安医大)西安医大)面向社会的司法鉴定机构有法医专业人员(目前全国有近二千家鉴定目前全国有近二千家鉴定机构,北京有法医鉴定资质的机构约机构,北京有法医鉴定资质的机构约 20 20 家家 登陆司法部或北京司法局网站可查找
2、名录登陆司法部或北京司法局网站可查找名录各系统法医的业务范围各系统法医的业务范围 公安系统公安系统:刑事案件的现场勘查、检验鉴定,伤害案件的伤情鉴定,交通刑事案件的现场勘查、检验鉴定,伤害案件的伤情鉴定,交通事故的勘验、鉴定等。事故的勘验、鉴定等。检察系统:自侦自检案件,监所案件。检察系统:自侦自检案件,监所案件。医学院校:法医学教学、科研,某些案件的协助鉴定,目前一些院校都设医学院校:法医学教学、科研,某些案件的协助鉴定,目前一些院校都设有司法鉴定中心,承担社会委托的司法鉴定业务。有司法鉴定中心,承担社会委托的司法鉴定业务。面向社会的鉴定机构:除刑事案件外,社会委托的司法鉴定业务。如:交面向
3、社会的鉴定机构:除刑事案件外,社会委托的司法鉴定业务。如:交通事故及各类人身损害伤残评定,医疗过失鉴定等。通事故及各类人身损害伤残评定,医疗过失鉴定等。法医学鉴定的分类法医学鉴定的分类u1 1 法医病理学鉴定:尸体检验、死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、法医病理学鉴定:尸体检验、死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤(死)物认定、生前伤与死后伤鉴别、死死亡时间推断、致伤(死)物认定、生前伤与死后伤鉴别、死后个体识别等。后个体识别等。u2 2 法医临床学鉴定:法医临床学鉴定:对活体进行检验。如:人身损伤程度鉴定、对活体进行检验。如:人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、交通事故受伤人员伤残程度
4、评定、性功损伤与疾病关系评定、交通事故受伤人员伤残程度评定、性功能障碍鉴定、医疗纠纷(过失)鉴定、诈病(伤)及造作病能障碍鉴定、医疗纠纷(过失)鉴定、诈病(伤)及造作病(伤)鉴定、致伤物和致伤方式推断等。(伤)鉴定、致伤物和致伤方式推断等。uu法医物证学鉴定法医物证学鉴定:个体识别、亲子鉴定、性别鉴定、种族和种属认定等个体识别、亲子鉴定、性别鉴定、种族和种属认定等(DNADNA鉴定)。鉴定)。uu司法精神病鉴定司法精神病鉴定:判定行为人有无刑事责任能力、民事行为能力、监护判定行为人有无刑事责任能力、民事行为能力、监护能力、自我防卫能力、作证能力等;对精神损伤程度、智能障碍等进行能力、自我防卫能
5、力、作证能力等;对精神损伤程度、智能障碍等进行鉴定。鉴定。uu毒物学检验毒物学检验:毒品检验、毒物检验、中毒检验、酒精含量测定等;毒品检验、毒物检验、中毒检验、酒精含量测定等;uu文证鉴定文证鉴定:笔记鉴定、书写时间鉴定、印章鉴定等;笔记鉴定、书写时间鉴定、印章鉴定等;uu7 7 微量物证的鉴定:微量物证的鉴定:对物质中的微量元素测定。对物质中的微量元素测定。(6 6、7 7虽不属法医鉴定范畴,但在实际案件中常会涉及。如对病历的真伪,量否改写、改写时间虽不属法医鉴定范畴,但在实际案件中常会涉及。如对病历的真伪,量否改写、改写时间进行鉴定进行鉴定)法医鉴定在保险理赔所涉方面法医鉴定在保险理赔所涉
6、方面 一、一、自然灾害及意外事故自然灾害及意外事故自然灾害及意外事故自然灾害及意外事故 二、二、二、二、交通事故交通事故交通事故交通事故 三、伤残事故三、伤残事故三、伤残事故三、伤残事故 四、中毒事故四、中毒事故四、中毒事故四、中毒事故 五、五、五、五、高坠事故高坠事故高坠事故高坠事故 六、六、六、六、溺水事故溺水事故溺水事故溺水事故 七、七、七、七、电击死亡电击死亡电击死亡电击死亡 八、八、八、八、精神疾病精神疾病精神疾病精神疾病 九、九、九、九、疾病判定疾病判定疾病判定疾病判定 十、外伤与疾病并存十、外伤与疾病并存十、外伤与疾病并存十、外伤与疾病并存法医鉴定在理赔中常涉及的内容法医鉴定在理
7、赔中常涉及的内容1、当事人身份的鉴定;2、出险人死亡时间的推定;3、死亡原因的分析;4、起火原因、爆炸原因、事故原因的鉴定;5、身体状态、伤残等级的鉴定;6、毒品、毒物、酒精等的定性、定量检验与鉴定;7、笔迹鉴定(如,病历的真、假性)。第二部分第二部分20102010年年5 5月份全国道路交通事故情况月份全国道路交通事故情况(公安部交管局(公安部交管局 6 6月月2121日日)全国共发生道路交通事故全国共发生道路交通事故1772617726起,造成起,造成46874687人死亡、人死亡、2054020540人受伤人受伤,直直接财产损失接财产损失6413.26413.2万元,同比分别下降万元,同
8、比分别下降2.6%2.6%、6.2%6.2%、5.3%5.3%和和8%8%。其中,。其中,发生一次死亡发生一次死亡1010人以上特大道路交通事故人以上特大道路交通事故2 2起。起。全国共发生适用简易程序处理道路交通事故全国共发生适用简易程序处理道路交通事故283379283379起,同比上升起,同比上升23.123.1。(据未经核实的数据称,中国汽车保有量仅占全球(据未经核实的数据称,中国汽车保有量仅占全球3%3%,但交通事故死亡,但交通事故死亡人数连续十余年居世界第一,年均死亡人数飙升至人数连续十余年居世界第一,年均死亡人数飙升至1010万人以上,占全球万人以上,占全球16%16%)法医在保
9、险理赔中的作用法医在保险理赔中的作用 p第三方介入;p提供技术支持;p判定各类案件(事件)的性质;p为客观、合理、公证、快速、和谐理赔提供依据。受理车险理赔的鉴定机构受理车险理赔的鉴定机构 年月日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议年月日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过通过全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定(简称(简称2.282.28决定)决定)决定中第七条:决定中第七条:“侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构,不得面侦查机关根据侦查工作的需
10、要设立的鉴定机构,不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务向社会接受委托从事司法鉴定业务”。“人民法院和司法行政部门不得人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构设立鉴定机构”。根据这个决定公安机关和人民法院的法医不再接受民事鉴定,全部根据这个决定公安机关和人民法院的法医不再接受民事鉴定,全部由面向社会的鉴定机构承办由面向社会的鉴定机构承办 。所以,目前能接受委托保险理赔的鉴定机。所以,目前能接受委托保险理赔的鉴定机构都是构都是社会鉴定机构社会鉴定机构社会鉴定机构社会鉴定机构,这些机构名册可在各省、市司法局的网站上可查到。这些机构名册可在各省、市司法局的网站上可查到。与车险理赔有关的内容与车险理赔有关
11、的内容伤残程度评定;受伤后误工损失日评定;致残后护理依赖程度评定;医疗救治项目及医药费合理性的评定;残疾辅助用具费的评定;后续治疗费的评定;营养费的赔付等.法医受理委托鉴定的程序和材料法医受理委托鉴定的程序和材料要有委托书并加盖公章;要有委托书并加盖公章;要写明委托鉴定的项目和要求(如,伤残鉴定、误工损失日鉴要写明委托鉴定的项目和要求(如,伤残鉴定、误工损失日鉴定等);定等);提交与案件(事件)有关的材料,如,医院的病历、手术记录、提交与案件(事件)有关的材料,如,医院的病历、手术记录、各种检验报告、各种影片、医疗费用清单、诊断证明书等;各种检验报告、各种影片、医疗费用清单、诊断证明书等;必要
12、时要对受害人进行查体;必要时要对受害人进行查体;交付鉴定费(每一项鉴定费不一样,有收费标准规定)。交付鉴定费(每一项鉴定费不一样,有收费标准规定)。与车险理赔相关的标准与车险理赔相关的标准1.1.道路交通事故受伤人员伤残评定道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002GB18667-2002(公安部交通公安部交通管理局组织制定的国家标准管理局组织制定的国家标准)交通事故伤残评定的特定标准。交通事故伤残评定的特定标准。标准将伤残程度分为十个等级,尽管标准将伤残程度分为十个等级,尽管“标准标准 ”在实践中已暴露出一些在实践中已暴露出一些缺陷和不完善的地方,但目前在没有进行修订前仍是全国进行
13、交通事故造缺陷和不完善的地方,但目前在没有进行修订前仍是全国进行交通事故造成人身伤残评定的唯成人身伤残评定的唯 一标准一标准 。2.人身损害误工损失日评定准则GA/T521-GA/T521-20042004(行标,公安部发布)行标,公安部发布)行标,公安部发布)行标,公安部发布)由中国法医学会组织制定,标准发布实施后,中国平安由中国法医学会组织制定,标准发布实施后,中国平安保险公司车险理赔部率先将该标准引入,具统计保险公司车险理赔部率先将该标准引入,具统计2006-20072006-2007年使用标准核赔及委托司法鉴定机构进行评定的案件达年使用标准核赔及委托司法鉴定机构进行评定的案件达 1 1
14、万万多宗。这个标准条款清楚、使用简易,理赔人员很容易掌握。多宗。这个标准条款清楚、使用简易,理赔人员很容易掌握。目前,许多司法鉴定机构都开设了这个评定项目(误工费)。目前,许多司法鉴定机构都开设了这个评定项目(误工费)。3.3.3.3.道路交通事故受伤人员临床诊疗指南道路交通事故受伤人员临床诊疗指南道路交通事故受伤人员临床诊疗指南道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和和和和 道路交通事故受伤人员救治项道路交通事故受伤人员救治项道路交通事故受伤人员救治项道路交通事故受伤人员救治项目评定规范目评定规范目评定规范目评定规范 (GA/T769-2008 (GA/T769-2008 行标行标行标行标 公安公
15、安公安公安部发布)部发布)部发布)部发布)中国法医学会、中国医师协会、中国险行业协会和北京市中国法医学会、中国医师协会、中国险行业协会和北京市公安局公安交通管理局制定。公安局公安交通管理局制定。是为是为“交强险交强险”实施的一个配套项目标准。前者是为交通伤的实施的一个配套项目标准。前者是为交通伤的救治提供救治的指导用书(规范行业自律行为),被救治提供救治的指导用书(规范行业自律行为),被“道路交道路交通事故社会救助基金管理办法通事故社会救助基金管理办法”指定使用手册;后者主要针对指定使用手册;后者主要针对医疗救治过程中诊疗项目(如用药、治疗、各项检查等)医疗救治过程中诊疗项目(如用药、治疗、各
16、项检查等),进行进行合理性、必要性评估。使医疗资源和保险资源,能够合理使用,合理性、必要性评估。使医疗资源和保险资源,能够合理使用,减少和杜绝乱赔、错赔以及惜赔。减少和杜绝乱赔、错赔以及惜赔。2010年年7月日月日侵权责任法侵权责任法实施,实施,该法该法第第6363条规条规定定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查检查”。也就是说医院过度检查,患者可索赔偿。那么在交。也就是说医院过度检查,患者可索赔偿。那么在交通事故救治中如何认定是否存在过度医疗的行为,除了我们理通事故救治中如何认定是否存在过度医疗的行为,除了我们理赔人员所具备的
17、专业知识外,赔人员所具备的专业知识外,救治指南救治指南和和评定规范评定规范则则是认定的依据。是认定的依据。评定规范评定规范中对各类伤都有相应的条款,可中对各类伤都有相应的条款,可帮助理赔人员对医疗检查、药费项目等的合理性进行判断和认帮助理赔人员对医疗检查、药费项目等的合理性进行判断和认定。定。4.4.人身损害护理依赖程度评定人身损害护理依赖程度评定人身损害护理依赖程度评定人身损害护理依赖程度评定 GA/T880-2008GA/T880-2008(行标,公安部发布)(行标,公安部发布)(行标,公安部发布)(行标,公安部发布)标准适用于因人为伤害、交通事故、意外伤害等因素所造成的人身伤残、精神障碍
18、护理标准适用于因人为伤害、交通事故、意外伤害等因素所造成的人身伤残、精神障碍护理依赖程度的评定。是对残疾者治疗终结后,是否需要护理依赖赔付的一个标准。标准设依赖程度的评定。是对残疾者治疗终结后,是否需要护理依赖赔付的一个标准。标准设定了人身损害躯体残疾者日常生活的定了人身损害躯体残疾者日常生活的“十项十项”指标;精神障碍者日常生活自理能力的指标;精神障碍者日常生活自理能力的“十二十二”项指标。采用项指标。采用“计分计分”方法进行量化综合评定。方法进行量化综合评定。标准标准引入了损伤参与度的概念,使有这种情况的护理依赖评定更加客观、公正。引入了损伤参与度的概念,使有这种情况的护理依赖评定更加客观
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