电子病历基本规范(试行)PPT课件.ppt
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1、LOGO2024/1/282024/1/282024/1/28周日周日周日可编辑可编辑可编辑基本规范(试行)电子病历1 可编辑可编辑目 录 第一章第一章 总则总则1 第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求2 第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 3 第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理4 第五章第五章 附则附则52 可编辑可编辑第一章 总 则v第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规、制定本规范。v第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
2、3 可编辑可编辑第一章 总则电子病历概念v第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。病历书写基本规范中病历的概念是:医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。形式包括纸质、电子病历等。4 可编辑可编辑第一章 总则v第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。5 可编辑可编辑第二
3、章 电子病历基本要求 书写原则v第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。v第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。书写要求与纸质病历要求一致6 可编辑可编辑第二章 电子病历基本要求 机打部分:机打部分:科室名称准确科室名称准确患者基本信息、患者基本信息、住院号、床号等基住院号、床号等基本信息准确。本信息准确。时间准确时间准确封闭空白内容封闭空白内容 “以下空白以下空白”科室自建模板与科室自建模板与医院公共模板一
4、致医院公共模板一致规范书写规范书写 手写部分:手写部分:手签名手签名药物过敏药物过敏补充诊断补充诊断首页病理结果首页病理结果其他(医嘱、个人其他(医嘱、个人承担费用签字、病承担费用签字、病历质量评定等)历质量评定等)7 可编辑可编辑第二章 电子病历基本要求v第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。v第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。v第九条 医务人员采用身份标识登陆电子病历系统完
5、成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。8 可编辑可编辑第二章 电子病历基本要求v第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子病历签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。(红色下划线)v第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保患者的医疗记录相对应
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