肝脏疾病及门脉高压讲诉ppt课件.ppt
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1、肝 脏 外 科2/95肝脏外科手术发展简介Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除,但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期,按解剖学原则有计划的进行手术切除。60年代肝移植的开展。3/95我国肝脏外科的三次高潮1951年对肝内管道腐蚀标本的研究,肝是一分段的器官
2、,才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点,在70年代,相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展,达到了肝脏外科的最高理想。4/95我国肝癌手术的早期的经验(曾宪九1964年)肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。5/95肝脏解剖生理6/959/9511/95肝血供肝动脉:2530%,供氧4060%门静脉:7570%,供氧6040%总血流量占心排出量的1/4,正常每分钟可达1500ml12/95生理功能泌胆:6001000ml代谢:糖、蛋白质、脂
3、肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大,但对缺氧非常敏感,常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。13/95分类:细菌性 阿米巴性肝 脓 肿liver abscess14/95细菌性肝脓肿 细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症,胆管结石等并发化脓性胆管炎,细菌沿胆管上行,是引起肝脓肿的主要原因;G大肠杆菌、厌氧菌肝动脉:任何部位的化脓性病变,特别在发生脓毒血症时,细菌可经肝动脉入肝;G+菌金葡菌门静脉:少见,如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G、厌氧菌淋 巴:混合感染,G、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。15/95临床表现与诊断感染
4、中毒症状:高热,弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛,破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊,细菌培养、药敏试验。16/9517/95细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重,全身病情急骤严重,全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢,病程较长,起病较缓慢,病程较长,症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加,中性计数增加,中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%90%。有时血培养阳性有时血培养阳
5、性白细胞计数可增加,血液白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液,涂多为黄白色脓液,涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液,镜检有多为棕褐色脓液,镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小,多发较小,多发较大,多单发肝右叶较大,多单发肝右叶18/95治疗穿刺抽脓,注入抗生素,穿刺置管持续冲洗引流。切开引流,阿米巴脓肿10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。
6、抗阿米巴用甲硝唑、氯喹。肝叶切除。中药清热解毒。肝脓肿经腹腔切开引流术切口在最软处试验穿刺顺针方向伸入止血钳扩大引流伸入手指分开间隔脓腔内安放引流管,脓腔外置香烟引流较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离,显露脓肿21/95原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位,仅次于肺癌和胃癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区,其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。4049岁为多,男女之比为35:1。可
7、见于各年龄段,肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院,小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。22/95自然病程亚临床肝癌新概念病程2-6月,有“癌王”之称,现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查,早期发现的病例可无任何临床症状和体征,称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立,肿瘤4cm,10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm,4个月晚期:黄疸、腹水至死亡,2个月23/95病因及病理 病因慢性肝病(85%表面抗原阳性,肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染)。病理大体:巨块型、结节型和
8、弥漫型。组织学:肝细胞型,胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见,占85以上,多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早,侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移:血行转移,以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移,少见。引起血性腹水、胸水。24/95病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带者。化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。25/95病理及分型大体分型:o结节型 最常见,多伴有cirrhosis o巨块型 单发,巨大包块,或由许多密集的结节融合而成,较少伴cirrho
9、sis o弥漫型 少见,全肝布满灰白色点状结节,肉眼难以和 cirrhosis区别。组织学分型:o肝细胞癌 约90,大多伴有 cirrhosis o胆管细胞癌 约5,罕见合并 cirrhosis o混合型肝癌 约占5o纤维板层型肝癌及其它类型26/95特殊类型的肝细胞癌纤维板层型肝癌(fibrolamellar carcinoma of liver)o是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌,约占所有肝细胞癌的12。o其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。o具有好发于青年人,很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis,AFP常为阴性,肿瘤常为单发以及生长较慢
10、、预后较好的特点。28/9529/9530/95临床表现原发性肝癌早期无特征性一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降,无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人,出现进行性肝肿大,疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。31/95中晚期的临床表现 1、肝区疼痛为最常见症状,因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛;可为间歇性,或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状 可出现食欲减退(厌食)、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状,常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力,严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质
11、等。发热常见,但抗生素无效。32/95中晚期的临床表现3、肝脏肿大中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而整齐,触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及,有时患者自己发现而就诊。4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。33/95特殊的临床表现癌旁综合征(paraneoplastic syndrome)由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。1030的肝癌病人可发生低血糖症210的病人可发生红细胞增多症,cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。其它:如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋
12、白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。34/95辅助检查 定性检查(肝癌标志物检查)AFP:AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP,只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞,因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30-40属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白,可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊
13、断。35/95影像学检查(定位)超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶,是目前检查小肝癌最理想的方法。MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95以上。选择性或超选择性动脉造影(1厘米)近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用,又进一步成为治疗肝癌的重要方法。但由于属侵入性技术,故在定位诊断仍首选B超与CT。放射性核素显像 腹腔镜,肝穿刺活检,剖腹探查也可选用。36/95诊断标准与鉴别诊断诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者,应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不
14、轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则,力求短时间内明确诊断。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。37/95诊断标准临床诊断o如无其它肝癌证据,AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L,持续四周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。o影像学检查有明确肝内实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:AFP200ug/L;典型的原发性肝癌影像学表现;无黄疸而ALP或GGT明显升高;远处有明显的转移病灶或有血性腹水,或在腹水中找到癌细胞;明确的乙型肝炎标记阳性的 cirr
15、hosis38/95HCC HCC 分期分期 UICC or NCCN UICC or NCCN T1T1:肿瘤单发,最大径:肿瘤单发,最大径 2 CM2 CM,不累及血管;,不累及血管;T2T2:肿瘤单发,最大径:肿瘤单发,最大径 2 CM2 CM,累及血管;,累及血管;肿瘤多发、局限在一叶内,最大径肿瘤多发、局限在一叶内,最大径 2 CM2 CM,不累及血管;,不累及血管;肿瘤单发,最大径肿瘤单发,最大径 2 CM 2 CM,不累及血管。,不累及血管。T3T3:肿瘤单发,最大径:肿瘤单发,最大径 2 CM 2 CM,累及血管;,累及血管;肿瘤多发局限在肝一叶内,最大径肿瘤多发局限在肝一叶内
16、,最大径 2 CM2 CM,累及血管;,累及血管;肿瘤多发在一叶内,最大径肿瘤多发在一叶内,最大径 2 CM 2 CM,有或无血管受侵。,有或无血管受侵。T4T4:肿瘤多发超过一叶,累及血管或邻近器官(胆囊除外);:肿瘤多发超过一叶,累及血管或邻近器官(胆囊除外);脏层腹膜穿孔。脏层腹膜穿孔。N0N0:无区域淋巴结转移;:无区域淋巴结转移;N1N1:有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移 M0M0:无远处转移;无远处转移;M1M1:有远处转移有远处转移39/95HCC StageHCC Stage 期期 T1 N0 T1 N0 M0M0 期期 T2 N0 M0T2 N0 M0 A A期期 T3 N0
17、 M0T3 N0 M0 B B期期 T1-3 N1 M0T1-3 N1 M0 A A期期 T4 Any N M0T4 Any N M0 B B期期 Any T Any N M1Any T Any N M140/95肝癌的早期诊断问题肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。必须改变千百年来“等”病人的作法。拓宽诊断思路。半个世纪以来,肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。思想上重视,开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。41/95治疗治疗原则o早期诊断和治疗,特别是发现并治疗小肝癌。o对难以切除的大肝癌,采取多模式的综合治疗,争取二期切除。
18、o对复发肝癌可行综合治疗和再切除。v对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。42/95HCCHCC治疗治疗 早癌少,晚期难,疗效差;早癌少,晚期难,疗效差;无统一标准化治疗模式;无统一标准化治疗模式;以手术为主的综合治疗;以手术为主的综合治疗;目标:目标:一为根治,一为根治,二为延长生命,二为延长生命,三为减轻痛苦。三为减轻痛苦。43/95手术原则手术原则 早期早期5cm5cm,5 5年生存率年生存率 606070%70%,术后,术后5 5年复发率年复发率 61.561.5;不能切除的肝癌缩小后手术不能切除的肝癌缩小后手术 5 5年生存率达年生存率达6262;术后复发再切除
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