医学急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗课件.ppt
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1、急性急性STST段段抬高型心抬高型心肌梗死溶肌梗死溶栓治疗栓治疗STEMI患者急患者急救流程救流程2024/1/25 周四22024/1/25 周四3再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗n不论何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率不论何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的和达到的TIMI血流血流分级;分级;n0.1 mV的患者,若无急诊的患者,若无急诊PCI条件,经选择条件,经选择部分部分患者也可患者也可溶栓治疗溶栓治疗 (II a,C)3)计划直接)计划直接PCI前不推荐溶栓治疗(前不
2、推荐溶栓治疗(III,A)4)ST段压低的患者不应采取溶栓治疗(段压低的患者不应采取溶栓治疗(III,B)5)STEMI发病发病超过超过12h,症状已缓解,不应采取溶栓治疗,症状已缓解,不应采取溶栓治疗 (,C)2024/1/25 周四5溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症1)大脑:大脑:既往任何时间既往任何时间脑出血脑出血病史病史、脑血管结构异常脑血管结构异常(如动静如动静脉畸形脉畸形)、颅内颅内恶性肿瘤恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)、3个月内个月内缺血性卒中缺血性卒中或或TIA史史(不包括不包括4.5 h内缺血性卒中内缺血性卒中)、3个月内个月内严重头部闭合严重头部闭合性创伤或面部创伤性创伤或面
3、部创伤、2个月内个月内颅内颅内/脊柱内外科手术脊柱内外科手术2)心脏血管:心脏血管:可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层、严重高、严重高血压血压未控制(未控制(SBP180 mmHg或者或者DBP110 mm Hg);3)血液系统:血液系统:活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)2024/1/25 周四6溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症1)特殊人群:特殊人群:年龄年龄 75岁者岁者、妊娠。妊娠。2)出血人群:出血人群:4周内周内内脏出血内脏出血、活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡、近近期期(2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用正
4、在应用抗凝剂。抗凝剂。3)创伤人群:创伤人群:创伤创伤(3周内周内)或者持续或者持续10min的心肺复苏,的心肺复苏,或或3周内周内进行过大手术。进行过大手术。4)缺血人群:缺血人群:3月前月前有缺血性卒中有缺血性卒中5)其他:不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变)其他:不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变2024/1/25 周四7溶栓剂选择溶栓剂选择1.特异性纤溶酶原激活剂首选,因其对全身纤溶系统影响小,无抗原性2.最常用:阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂),但因其半衰期短,为防止再梗,需联合应用肝素(24-48H)特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶阿替普酶n全量全量90min加速给
5、药法加速给药法:首先首先15mg iv.随后随后0.75mg/kg在在30min内持续静脉滴注内持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过50mg),继之,继之0.5mg/kg于于60min持续静脉滴注持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过35mg)n半量给药法半量给药法:首先首先8 mg iv.之后之后42mg于于90min内滴完。内滴完。n近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法建议使用按体重计算的加速给药法2024/1/25 周四8瑞替普酶瑞替普酶 替奈普酶替奈普酶n瑞替普酶:瑞替普酶:10U溶于溶于5
6、-10ml注射用水,注射用水,iv.2min,30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。n替奈普酶:一般为替奈普酶:一般为3050mg溶于溶于10ml生理盐水,生理盐水,iv.根根据体重调整剂量据体重调整剂量:如体重如体重60 kg,剂量为,剂量为30mg;体重每体重每增加增加10kg,剂量增加,剂量增加5mg,最大剂量为,最大剂量为50mg(尚缺乏国尚缺乏国人的研究资料人的研究资料)。2024/1/25 周四9链激酶链激酶 尿激酶尿激酶n链激酶:链激酶:150万万U,60min内静脉滴注。内静脉滴注。n尿激酶:尿激酶:150万万U溶于溶于100ml生理盐水,生理盐水,30min内静脉滴入内静
7、脉滴入12H后皮下注射普通肝素后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素或低分子肝素1支(支(3-5d)2024/1/25 周四102024/1/25 周四11溶栓后血管再通溶栓后血管再通评估评估n间接指标间接指标:1)60-90 min内抬高的内抬高的ST段至少回落段至少回落50;2)TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内,内,CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内内;3)2 h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解;4)治疗后治疗后23 h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患
8、者出现或束支传导阻滞突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。n冠脉造影冠脉造影(3-24h3-24h内内)标准:标准:TIMI 2或或3级血流表示再通,级血流表示再通,TIMI 3级级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级级)。2024/1/25 周四12溶栓失败或开通后再闭塞处理溶栓失败或开通后再闭塞处理n 补救补救PCIn再次溶栓治疗,并选择无免疫原性的溶栓药物。再次溶栓治疗,并选择无免疫原性的溶栓药物。2024/1/25 周
9、四13抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板1)阿司匹林:阿司匹林:口服或嚼服阿司匹林口服或嚼服阿司匹林300 mg(I,B);100 mg/d长期维持长期维持(I,A);2)P2Y12受体拮抗剂:受体拮抗剂:肾功不全无需调整剂量肾功不全无需调整剂量 氯吡格雷(前体药物,需肝脏细胞色素氯吡格雷(前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效)酶代谢后起效)-溶栓溶栓前应前应给予氯吡格雷负荷量给予氯吡格雷负荷量300 mg。如大于如大于75岁,仅岁,仅75mg。-拟拟支架置入者,氯吡格雷负荷量支架置入者,氯吡格雷负荷量600 mg。-住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷
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