脑出血护理查房PPT优质课件.ppt
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1、脑出血医脑出血医疗医疗护疗医疗护理查房理查房 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 护理问题及措施护理问题及措施311病史简介病史简介 病史简介病史简介u基本资料基本资料:患者:郑家青,男,患者:郑家青,男,4848岁,左侧基底节区脑出血、高血岁,左侧基底节区脑出血、高血压压期、肺部感染期、肺部感染u病史汇报病史汇报:患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;急诊送入合肥市二院,头颅急诊送入合肥市二院,头颅CTCT示:左侧基底节
2、区及三脑室、示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml35ml;肺;肺CTCT示:肺纹示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于5.125.12日日1616时转入我科时转入我科既往史:高血压病史既往史:高血压病史1010年,平时口服尼群地平,服药不正年,平时口服尼群地平,服药不正规,未定期监测血压,血压控制不理想规,未定期监测血压,血压控制不理想病史简介病史简介u入院体检:入院体检:T 37,P85次次/分,分,R20次次/,BP146/100mmhg,患者昏睡,查体不配合,患者昏睡,查体
3、不配合,双瞳孔等大等圆,直径双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,毫米,对光反应灵敏,伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力0级,右下肢肌力级,右下肢肌力级,病理征阳性,左侧肢体级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常肌力基本正常病史简介病史简介u辅助检查辅助检查5 5月月1212日:日:l血常规:血常规:WBC14.7310WBC14.73109 9/L/L,NEU%88%,NEU%88%,中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值131013109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU/L,总胆红素总胆
4、红素 51umol/L51umol/L,直接胆红素,直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L,间接胆红素,间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L,尿酸,尿酸 535umol/L535umol/L,二氧化碳,二氧化碳 31mmol/L31mmol/L,血钾,血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L,血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常规:血常规:WBC11.0310 WBC11.03109 9/L/L,中性粒细胞绝对值,中性粒细胞绝对值7.87107.87109 9/L/L病史简介病史简介u辅助检查辅助检查 5月月12日日l 头颅头颅CT示:左侧基底节
5、区及三脑室、四脑室、示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约侧脑室高密度影,出血量约35ml;l 肺肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液治疗用药治疗用药护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估目前情况目前情况患者现入院第患者现入院第10天,于天,于5.18日迁至普通病房,日迁至普通病房,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,右上肢肌力右上肢肌力0级,右下肢肌力级,右下肢肌力II级,病理征阳性,级,病理征阳性,左侧肌力
6、基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能。功能。患者目前的问题P1:P1:脑组织灌注异常脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关与头晕、颅内压升高有关l急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。l避免情绪波动。避免情绪波动。l安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视l抬高床头抬高床头15301530,促进脑部血液回流,减轻脑水,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。肿。l密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
7、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。l监测血压,保持血压平稳。监测血压,保持血压平稳。u护理评价:患者目前无明显头痛症状护理评价:患者目前无明显头痛症状13护理问题及护理措施护理问题及护理措施护理问题及护理措施护理问题及护理措施P2P2:生活自理能力丧失:生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关与偏瘫、医源性限制有关u护理目标:患者住院期间生活护理能够满足护理目标:患者住院期间生活护理能够满足l口腔护理口腔护理BIDBID;l床上擦浴床上擦浴QDQD,湿扫床,湿扫床BIDBID;l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW;l病情平稳时,床上洗头病情平稳时,床上洗头QWQW;l了解病人所需,随时予以
8、满足。了解病人所需,随时予以满足。u护理评价:患者在院期间生活护理得到满足护理评价:患者在院期间生活护理得到满足护理问题及护理措施护理问题及护理措施P3:皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关与不能自行翻身有关u护理目标:患者皮肤完整无破损护理目标:患者皮肤完整无破损l建立翻身卡,建立翻身卡,Q2HQ2H翻身并记录;翻身并记录;l加用气垫床,保持床单位平整;加用气垫床,保持床单位平整;l禁用热水袋;禁用热水袋;l大小便后及时清洗,保持清洁干燥;大小便后及时清洗,保持清洁干燥;l必要时应用保护剂、保护膜;必要时应用保护剂、保护膜;l增加营养摄入。增加营养摄入。u护理评价:患者
9、住院期间皮肤完整护理评价:患者住院期间皮肤完整护理问题及护理措施护理问题及护理措施P4.P4.营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量与进食少、机体代与进食少、机体代谢率增加有关谢率增加有关u护理目标:患者各种营养生化指标改善护理目标:患者各种营养生化指标改善l鼓励选择高蛋白、高维生素类食物;鼓励选择高蛋白、高维生素类食物;l喂饭时适当摇高床头,避免呛咳;喂饭时适当摇高床头,避免呛咳;l静脉高营养;静脉高营养;l遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。u护理评价:患者生化示白蛋白值正常护理评价:患者生化示白蛋白值正常护理问题及护理措施护理问题及护理措施P5:肢体活动障碍肢体活动障碍与偏
10、瘫有关。与偏瘫有关。u护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强。活动能力增强。l保持良好肢体位置,做好早期康复护理;保持良好肢体位置,做好早期康复护理;l评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进;强度适中,循序渐进;l评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性。以降低神经肌肉兴奋性。u护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力
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