运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识.pdf
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1、659中国循环杂志 2022 年 7 月 第 37 卷 第 7 期(总第 289 期)Chinese Circulation Journal,July,2022,Vol.37 No.7(Serial No.289)摘要适量的体力活动能够提高心肺耐力、降低心血管疾病的发生率及全因死亡率。尽管其绝对风险很低,高强度的运动也可能使心原性猝死(SCD)和心肌梗死等恶性心血管事件发生的风险升高。对于初始参加运动训练、准备提升运动等级或者合并心血管危险因素的人群,运动进行前医学筛查、心血管疾病风险筛查与分层非常重要。本文旨在为我国医疗卫生机构等专业机构提供一套指导群众运动爱好者进行心血管风险评估与监测的技
2、术指南,帮助早期识别并及时防控运动相关风险因素,并从专业角度提出政策建议。关键词 体力活动;运动;心肺耐力;风险评估;筛查Chinese Expert Consensus on Evaluation and Monitoring of Exercise Related Cardiovascular Risk Cardiovascular Health and Scientific Sports Branch of China Health Culture Association.Correspondence Author:WANG Fang,Email:bjh_运动相关心血管事件风险的评估与监
3、测中国专家共识中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会指南与共识基金项目:国家重点研发计划主动健康和老龄化科技应对重点专项(2020YFC2008100)通信作者单位:100730 北京市,北京医院 心内科 国家老年医学中心 中国医学科学院 老年医学研究院通信作者:汪芳 Email:bjh_中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2022)07-0659-10 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.07.002AbstractClinical evidences sufficiently proved that moderate ph
4、ysical activities could improve cardiorespiratory endurance,reduce the incidence of cardiovascular morbidity and mortality.Although the absolute risk is very low,high-intensity sports sometimes are related to increased risk of malignant cardiovascular events including sudden cardiac death and myocar
5、dial infarction.For people who initially participate in physical activity,upgrade exercise level,or with cardiovascular risk factors,it is of importance to perform the pre-exercise medical screening,cardiovascular disease risk screening and stratification.This expert consensus aims to provide a set
6、of technical guidelines for Chinese medical and health institutions and other professional institutions to guide mass sports enthusiasts to carry out cardiovascular risk evaluation and monitoring,help early identification and timely prevention and control of sports-related risk factors,and put forwa
7、rd policy recommendations from a professional perspective.Key words physical activity;exercise;cardiorespiratory endurance;risk evaluation;screening(Chinese Circulation Journal,2022,37:659.)近年来,随着健康中国建设、全民健身国家战略1-2的深入实施,国家基本公共卫生服务水平不断提高,人民群众通过健身促进健康的意识日渐增强,参加体育锻炼人数比例持续增长。城乡居民个性化运动健身的需求得到进一步满足,对耐力性运动
8、项目(如长跑/马拉松、游泳、自行车等)的热情高涨。运动是心血管疾病预防、治疗、康复非常重要的策略和措施,适量的体力活动能够提高心肺耐力、降低心血管疾病的发生率及全因死亡率。虽然在参与运动时发生心肌梗死、心原性猝死(SCD)等严重心血管事件概率很低,但当年龄偏大、有基础性疾病、选择了不适合自己的运动项目、在不合适的时间点运动或者进行了较高强度、较长时间运动时,还是有一定的发生风险,且一旦发生往往会造成较大的社会影响。因此,需要出台评估运动时心血管风险的技术指南或规范,引导人民群众科学运动健身、有效降低严重心血管事件的风险。中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会组建了专家组,邀请运动生理学、
9、运动康复、660中国循环杂志 2022 年 7 月 第 37 卷 第 7 期(总第 289 期)Chinese Circulation Journal,July,2022,Vol.37 No.7(Serial No.289)心血管内科学、急诊医学、微电子/网络科学、临床流行病学及大数据分析等领域专家,广泛检索国内外相关研究最新数据和证据,针对我国城乡居民运动健身实际情况,经分工撰写、集体讨论和反复论证,编写了运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识(以下简称 共识)。共识分为五个部分,包括背景、运动相关心血管健康风险分层、运动人群的心血管风险评估、运动时心血管健康风险监测和紧急措施、政策
10、建议。本 共识 强调专业性、示范性和可操作性,旨在为相关机构开展城乡居民运动相关心血管风险的评估和监测提供技术指导。期望共识能切实减少运动相关心血管事件的风险,有效保障耐力性运动和(或)赛事的安全,服务我国全民健身事业发展,助力体育强国、健康中国目标的实现。1 共识背景1.1 体力活动有益健康众所周知,久坐行为与人群的全因死亡率、心血管发病率和死亡率、2 型糖尿病发病率以及结肠癌和肺癌等肿瘤的发病率升高直接相关3-4。而死亡风险则随着久坐时间的增加而逐渐增加,随着体力活动运动量的增加而逐渐降低5。有久坐行为的群体,在增加了体力活动后,死亡风险也会下降3。体力活动不仅可以提高心肺耐力,还可以改善
11、血压、血糖、血脂4、体重指数(BMI)等心血管疾病危险因素5-6。体力活动存在剂量依赖效应,不管有氧运动、抗阻运动,还是柔韧性运动,运动量越大,效果越明显,个体获益越多6-7。我国的“十四五”规划和 2035 年远景目标纲要草案提出要全面建设健康中国。2021 年国务院发布全民健身计划(20212025 年)中提出要广泛开展全民健身运动赛事,提升科学健身指导服务水平8。运动也成为健康生活方式中不可或缺的一环,甚至成为了新的社交方式。欧美也针对普通人群制定了体力活动的指导建议和指南,指出体力活动包括非计划性的活动和有专业训练计划的运动。不同人群应遵从不同的流程和方案6,9-13。1.2 运动对部
12、分人群存在健康风险随着时代的发展,大众并不满足于日常体力活动,越来越多的人参与到高强度的运动及运动赛事中来。半程马拉松、全程马拉松、百公里越野跑、铁人三项等活动赛事均受到欢迎。虽然运动量与心肺功能获益存在剂量依赖关系14,但是不可避免的是,随着运动强度的增加,心血管疾病风险也会随之增加14。心血管疾病风险中除了血压波动,心律失常,人们最关心的还是 SCD 和急性心肌梗死(AMI)。对于竞技性运动员,进行耐力型比赛项目(如跑步、自行车和铁人三项等)中,SCD 发生率可达0.4/10 万 3.3/10 万。法国一项全国性调查中,对于普通大众,运动相关 SCD 的发生率为 0.46/10 万15。美
13、国一项国防部的死亡注册研究提示,35 岁人群不明原因突发死亡的发生率为 1.2/10 万,35 岁人群中为 2.0/10 万16。但针对运动员的研究均提示,运动相关 SCD 在年轻运动员中更高发17-18。对于普通人群,年龄增长是 SCD 和 AMI 发生的危险因素19。美国一项针对 1 000 多万马拉松人群的研究显示,SCD 的发生率为 0.54/10 万20。高强度运动会增加AMI 和 SCD 的风险,高山滑雪21、马拉松赛跑20、铁人三项22、篮球等高强度运动中急性心血管事件的发生率可能高于其他运动项目。多项研究也提示,男性 SCD 的风险高于女性16,22-23。对于选择不同专业运动
14、的竞技型运动员,SCD 发生风险在不同类型运动中存在差异22;但对于普通人群的体力活动,SCD 风险与活动类型并不相关24。运动相关 SCD 风险最高的人群在美国是黑种人男性运动员和篮球运动员,在四万到八万分之一之间,在法国则是自行车和田径运动员,英国、德国以足球和跑步人群为多25-27。SCD 可以发生在运动当中,也可以发生在运动后和休息时28-29。我国迄今尚未建立健全的相关数据库或开展大规模观察性研究,因此关于运动性猝死的资料非常有限。一些小规模的回顾性研究提示,国人发生的运动相关性猝死大多为心原性,男性风险显著高于女性(7.09.3:1.0),猝死者主要集中在 1520 岁青少年和退休
15、人群,相关的运动项目包括长跑、田径、篮球和足球等30。由于基线特征的差异,不同人群在从事同一种运动时,猝死风险的差异可近 100 倍,如不同年龄、性别、合并不同心血管疾病危险因素的个体在参与长跑运动时猝死发生率可波动于 16/10万 155/10 万名参赛者之间30-32。因此为了更好地识别出猝死风险高的运动参与者,进行运动前的心血管风险评估非常重要。1.3 运动相关 SCD 的原因分析虽然习惯性体力活动有助于降低心血管疾病发生风险,但是高强度体力活动(60%摄氧量储备或 6 个代谢当量或自我疲劳指数评分 14 分)也会增加 SCD、AMI 和脑卒中风险33-34。心肌缺血、脱水导致的高凝状态
16、,运动诱发心律失常是 SCD 发661中国循环杂志 2022 年 7 月 第 37 卷 第 7 期(总第 289 期)Chinese Circulation Journal,July,2022,Vol.37 No.7(Serial No.289)生的可能机制。马拉松等脱水或者补液不当,引发电解质浓度异常也是重要因素。强度过高的运动,尤其是突然的、非常规的、涉及高水平无氧代谢的运动,对于未接受专业训练者以及有潜在心血管疾病者,是存在一定隐患风险的。对于运动相关 SCD 的原因,不同人群、不同年龄段、不同性别略有差异。在美国一项军队系统研究中,35 岁 SCD 人群,最常见的原因是不明原因死亡,占
17、 41.3%,35 岁 SCD 人群,最常见的原因是动脉粥样硬化,占 73.2%16。既往研究中,成人发生运动相关 SCD 的最主要原因是非急性冠状动脉疾病和运动诱发的心肌缺血,急性斑块破裂诱发的急性冠状动脉综合征是第二常见原因35。在一项观察 10 年,累计千万人的马拉松人群 SCD 的研究中,最常见的死因是确诊的肥厚型心肌病,其次是可疑的肥厚型心肌病20。多项运动员中进行的研究也证实,大多数运动相关 SCD 病例在尸检时没有可识别的原因,被归类为突发性心律失常死亡或心脏结构正常的 SCD36-39。其次需要关注致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。由于女性运动相关 SCD的风险明显低于男性
18、,仅为男性的 1/511/4,所以死因构成也不尽相同,41.7%运动相关 SCD 女性未发现明确原因23。除了 SCD 风险,长时间高强度运动训练可能导致不良的心脏重塑并增加运动员发生心律失常的风险39-41。也有多项研究显示,看似健康的运动员发生右心室功能障碍、心肌纤维化、冠状动脉粥样硬化以及心房颤动的风险显著增加35,42-43。因此,对于希望开始体力活动或者习惯性进行运动训练的人群,定期进行相应的心血管风险评估显得尤为重要。1.4 心肺耐力(CRF)的重要性日益提高近年来,许多研究已经表明了 CRF 在预测个体不良健康风险方面的重要性6-7。健康人群中 CRF较好,心血管疾病发病率和死亡
19、率较低。心血管疾病患者中,随着 CRF 水平的增加,临床不良事件风险降低,呈线性负相关8-10,44。流行病学研究表明,每周 150 min 的中等强度体育活动(40%60%的摄氧量储备或 36 个代谢当量或自我疲劳指数评分 1213 分)或 75 min 高强度体育活动与降低心血管疾病发病率和过早死亡率有关11-12。妙佑医疗国际和多伦多康复研究所的研究证实了 CRF 水平与15%35%的生存效益相关16-17。相比传统的健康状况预测因素,低 CRF 不仅与高血压、肥胖、高脂血症、2 型糖尿病及心血管疾病的严重程度关系密切,而且也与死亡率相关7,13-15。WHO 提倡每周至少进行 150
20、min 中等强度或 75 min 高强度有氧运动,以降低心血管疾病发病率和死亡率24。国内数据显示,在 1215 岁的青少年中,一半男孩和三分之二女孩的 CRF 未达到健康水平;在肥胖青年中,CRF 达到健康水平者只有五分之一。因此,增强 CRF 是改善人体健康状况、预防疾病、延长寿命的重要手段之一。2 运动相关心血管健康风险分层对于普通人群,运动开始前,可鉴别的心血管危险因素都是传统的冠心病因素,如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、家族史等。相较既往指南,美国运动医学会(ACSM)第 10 版指南作出了大幅改动。运动前健康筛查,决定危险分层的仅纳入三个核心内容:运动习惯、症状、疾病状态。
21、运动习惯定义为最近三个月,有氧运动频率大于每周三次,至少 30 min 的中等强度运动。在美国每年约有 60 万人死于心脏疾病,但其中仅有很少一部分人死于运动相关 SCD45。所以用传统冠心病危险因素评估运动风险,并不十分恰当准确。因为那些即便有冠心病危险因素,或者因为工作久坐时间长者,或者肥胖患者,在进行了规律体力活动后,CRF 均可提升,死亡风险也大幅下降46。运动相关的心血管风险也是在动态变化的。因为对于很多人,运动习惯难以长期保持。停止运动后,个体的心血管获益会减小,危险分层可能升级。或者随着年龄的增长,冠心病危险因素增多,心肺功能下降,也会导致危险分层的变化。反之,即便得过心肌梗死,
22、做过心脏手术的患者,随着生活方式的改善和规律运动习惯的养成,运动相关 SCD 风险也会降级。基于国内外相关研究证据,本共识推荐将运动相关心血管风险分为低风险状态和高风险状态两个层级。低风险状态:运动者与同龄、同性别的健康人群具有相同运动相关心血管事件风险的状态。高风险状态:由于合并有高龄、明确的心血管疾病、2 型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素或将参与极具风险挑战的运动(如极限登山、高山滑雪、铁人三项等),导致运动者发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态。运动相关危险分层主要依据的变量包括以下 11项,其中核心变量 4 项、非核心变量 7 项,见表 1。662中国循
23、环杂志 2022 年 7 月 第 37 卷 第 7 期(总第 289 期)Chinese Circulation Journal,July,2022,Vol.37 No.7(Serial No.289)不存在核心变量且至多存在 1 项非核心变量即为低风险状态;存在有至少 1 项核心变量或 2 项以上非核心变量即为高风险状态。3 运动人群的心血管风险评估3.1 运动人群的心血管评估项目运动相关心血管风险评估是指在参与运动的人群中或运动过程中,为了筛查已存在的心血管疾病或心血管事件的风险,避免发生运动相关的心血管事件,所进行的主要针对心血管疾病风险的评估。运动人群心血管风险评估主要从结构、冠状动脉
24、供血、心律失常及心功能四个方面进行。各检查手段对心血管疾病的诊断效力见表 2。表 1 运动相关危险分层主要依据的变量项目运动相关的心血管风险核心变量年龄(男性 50 岁、女性 60 岁)合并明确的心血管疾病、2 型糖尿病或肾脏疾病有早发(男性 55 岁,女性 40 岁,女性绝经后吸烟高血压高胆固醇血症肥胖表 2 各检查手段对心血管疾病的诊断效力项目心脏结构心肌缺血心律失常心脏功能对运动状态的评估能力心电图+-动态心电图-+-+超声心动图+-+负荷心电图-+-+心肺运动试验+冠状动脉 CT 血管造影/冠状动脉造影+-心肌核素显像+-+心脏磁共振成像+-+-基因检查+-+-注:+:推荐等级;-:无
25、证据推荐3.1.1 心脏结构的评估评估心脏结构除了了解心脏腔室大小、瓣膜开闭状况,更为重要的是筛查肥厚型心肌病。几项大型病例系列研究评估了 35 岁以下运动员的突发SCD,大多数病例都有结构性心脏病,最常见的是肥厚型心肌病28,36-37。肥厚型心肌病及高危先天性冠状动脉畸形是最常提及的年轻人发生 SCD 的原因,虽然近期也有研究发现年轻人中突发心律失常综合征占据的比例更大16,23,29,但心脏结构异常仍是不容忽视的问题。评估心脏结构主要手段包括超声心动图、心电图、冠状动脉 CT 血管造影和心脏磁共振成像(CMR),以及有创性的冠状动脉造影。冠状动脉 CT 血管造影和冠状动脉造影还可以排除先
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