围手术期处理仵正.pptx

1围手术期处理仵正1/80Management of Perioperative Period围手术期处理仵正2/80围手术期处理围手术期处理围手术期围手术期围手术期围手术期 从病人决定需要手术治疗开始，至与此次手术相从病人决定需要手术治疗开始，至与此次手术相从病人决定需要手术治疗开始，至与此次手术相从病人决定需要手术治疗开始，至与此次手术相关治疗基本结束为止。关治疗基本结束为止。关治疗基本结束为止。关治疗基本结束为止。术前准备术前准备术前准备术前准备 采取各种办法，尽可能使病人靠近生理状态，方采取各种办法，尽可能使病人靠近生理状态，方采取各种办法，尽可能使病人靠近生理状态，方采取各种办法，尽可能使病人靠近生理状态，方便更加好地耐受手术。便更加好地耐受手术。便更加好地耐受手术。便更加好地耐受手术。术后处理术后处理术后处理术后处理 采取综合治疗办法，尽快地恢复生理功效，预防采取综合治疗办法，尽快地恢复生理功效，预防采取综合治疗办法，尽快地恢复生理功效，预防采取综合治疗办法，尽快地恢复生理功效，预防各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。3围手术期处理仵正3/804围手术期处理仵正4/80PREOPERATIVE PREPARATIONPREOPERATIVE PREPARATION5围手术期处理仵正5/80依据手术时限性手术分类依据手术时限性手术分类 急症手术：急症手术：急症手术：急症手术：Urgent surgery Urgent surgery 需在最短时间内完成必要准备后快速实施手术需在最短时间内完成必要准备后快速实施手术需在最短时间内完成必要准备后快速实施手术需在最短时间内完成必要准备后快速实施手术 脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血择期手术：择期手术：择期手术：择期手术：Elective surgeryElective surgery 充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效 普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术限期手术：限期手术：限期手术：限期手术：Semi-elective surgerySemi-elective surgery 尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果 恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术6围手术期处理仵正6/807围手术期处理仵正7/808围手术期处理仵正8/80术前准备9围手术期处理仵正9/80心理准备心理准备恐惧、焦虑、顾虑，严重者造成精神障碍恐惧、焦虑、顾虑，严重者造成精神障碍沟通病情及诊治情况沟通病情及诊治情况 必需手术原因必需手术原因必需手术原因必需手术原因 手术方法手术方法手术方法手术方法 手术前后可能面临危机手术前后可能面临危机手术前后可能面临危机手术前后可能面临危机不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗填写知情同意书填写知情同意书10围手术期处理仵正10/80心理准备心理准备掌握病人对手术认识和耐受能力，有针对掌握病人对手术认识和耐受能力，有针对性进行术前准备性进行术前准备 年纪、性别、受教育程度、职业背景、家庭年纪、性别、受教育程度、职业背景、家庭年纪、性别、受教育程度、职业背景、家庭年纪、性别、受教育程度、职业背景、家庭经济情况、医疗保险情况经济情况、医疗保险情况经济情况、医疗保险情况经济情况、医疗保险情况 患者及家眷对疾病预后认知，预期值患者及家眷对疾病预后认知，预期值患者及家眷对疾病预后认知，预期值患者及家眷对疾病预后认知，预期值 沟通技巧沟通技巧沟通技巧沟通技巧11围手术期处理仵正11/80术前谈话术前谈话严谨：符合医疗标准和诊疗常规严谨：符合医疗标准和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义准确：用语规范，不留歧义全方面：包含各种情况、结果、办法全方面：包含各种情况、结果、办法负责：表达医务人员高度责任心负责：表达医务人员高度责任心信心：勉励患者和家眷主动面对手术信心：勉励患者和家眷主动面对手术了解：认识疾病和手术应有风险了解：认识疾病和手术应有风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律把握分寸：对医疗工作和疾病发展规律把握12围手术期处理仵正12/80生理准备生理准备适应手术后改变锻炼适应手术后改变锻炼输血和补液输血和补液预防感染预防感染热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素胃肠道准备胃肠道准备其它其它13围手术期处理仵正13/80生理准备生理准备预防感染预防感染 及时处理龋齿或已发觉感染灶及时处理龋齿或已发觉感染灶及时处理龋齿或已发觉感染灶及时处理龋齿或已发觉感染灶 病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触 严格恪守无菌技术标准严格恪守无菌技术标准严格恪守无菌技术标准严格恪守无菌技术标准 手术操作轻柔，降低组织损伤手术操作轻柔，降低组织损伤手术操作轻柔，降低组织损伤手术操作轻柔，降低组织损伤 预防性抗生素使用预防性抗生素使用预防性抗生素使用预防性抗生素使用14围手术期处理仵正14/80预防性应用抗生素指征预防性应用抗生素指征1.1.包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；包括感染病灶或切口靠近感染区域手术；2.2.肠道手术；肠道手术；肠道手术；肠道手术；3.3.操作时间长、创面大手术；操作时间长、创面大手术；操作时间长、创面大手术；操作时间长、创面大手术；4.4.开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；彻底清创者；彻底清创者；彻底清创者；5.5.包括大血管手术；包括大血管手术；包括大血管手术；包括大血管手术；6.6.癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；7.7.需要置入人工制品手术；需要置入人工制品手术；需要置入人工制品手术；需要置入人工制品手术；8.8.器官移植术器官移植术器官移植术器官移植术15围手术期处理仵正15/80生理准备生理准备胃肠道准备胃肠道准备 术前术前术前术前8-12h8-12h禁食，禁食，禁食，禁食，4h4h禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压 胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前l-2dl-2d流质饮食流质饮食流质饮食流质饮食 幽门梗阻，幽门梗阻，幽门梗阻，幽门梗阻，3 3盐水洗胃盐水洗胃盐水洗胃盐水洗胃 对普通性手术，酌情肥皂水灌肠对普通性手术，酌情肥皂水灌肠对普通性手术，酌情肥皂水灌肠对普通性手术，酌情肥皂水灌肠16围手术期处理仵正16/80生理准备生理准备胃肠道准备：结直肠手术胃肠道准备：结直肠手术 有梗阻应禁食；无梗阻术前有梗阻应禁食；无梗阻术前有梗阻应禁食；无梗阻术前有梗阻应禁食；无梗阻术前1212天进流质天进流质天进流质天进流质少渣高热量饮食少渣高热量饮食少渣高热量饮食少渣高热量饮食 术前术前术前术前1d1d晚、手术当日清晨行清洁灌肠或结晚、手术当日清晨行清洁灌肠或结晚、手术当日清晨行清洁灌肠或结晚、手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗肠灌洗肠灌洗肠灌洗 石蜡油、甘露醇等泻剂应用石蜡油、甘露醇等泻剂应用石蜡油、甘露醇等泻剂应用石蜡油、甘露醇等泻剂应用 术前术前术前术前2-3d2-3d口服肠道抑菌药品口服肠道抑菌药品口服肠道抑菌药品口服肠道抑菌药品 补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素K1K117围手术期处理仵正17/80术前准备18围手术期处理仵正18/80营养不良营养不良营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，影响愈合，易感染影响愈合，易感染体重下降体重下降20%，应尽可能术前纠正，应尽可能术前纠正血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L，转铁蛋白，转铁蛋白0.15g/L，术前应营养支持，术前应营养支持19围手术期处理仵正19/80脑血管病脑血管病围手术期脑卒中（普通围手术期脑卒中（普通51.3白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重，昏迷26ChildChild肝功效分级肝功效分级改进营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。围手术期处理仵正26/80肾疾病肾疾病ARF危险原因危险原因 术前术前术前术前BUN/CrBUN/Cr 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 老年老年老年老年 术中低血压术中低血压术中低血压术中低血压 夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 肾毒性药品肾毒性药品肾毒性药品肾毒性药品27围手术期处理仵正27/80肾疾病肾疾病肾功效肾功效 尿液常规尿液常规尿液常规尿液常规 血电解质：血电解质：血电解质：血电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷 尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮 、肌酐肌酐肌酐肌酐 尿比重尿比重尿比重尿比重 尿培养尿培养尿培养尿培养+药敏药敏药敏药敏 IVP(IVP(排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影)彩超彩超彩超彩超28围手术期处理仵正28/80测定法测定法测定法测定法肾功效损害轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度肌酐去除率ml/min51-8051-8021-5021-502020血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮7.5-14.37.5-14.314.6-25.014.6-25.025.3-35.725.3-35.7肾疾病肾疾病术前最大程度改进肾功效术前最大程度改进肾功效 轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能很好耐受手术很好耐受手术很好耐受手术很好耐受手术 重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术24h24h内进行有效透内进行有效透内进行有效透内进行有效透析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术29围手术期处理仵正29/80肾疾病肾疾病慎重选择肾毒性药品慎重选择肾毒性药品 氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂及时纠正肾前原因，补充钠、水及时纠正肾前原因，补充钠、水30围手术期处理仵正30/80糖尿病糖尿病整个围手术期都处于应激状态，其并发症整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率上升发生率和死亡率上升50影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发无影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发无症状冠脉疾病症状冠脉疾病术前评定包含糖尿病慢性并发症（心血管、术前评定包含糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况肾疾病）和血糖控制情况31围手术期处理仵正31/80糖尿病糖尿病术前血糖宜控制到轻度升高（术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2 mmol/L）状态为适宜）状态为适宜 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药品；长期有效术前一天晚上停用口服降糖药品；长期有效术前一天晚上停用口服降糖药品；长期有效术前一天晚上停用口服降糖药品；长期有效降糖药品（氯磺丙脲）术前降糖药品（氯磺丙脲）术前降糖药品（氯磺丙脲）术前降糖药品（氯磺丙脲）术前2-32-3日停服。日停服。日停服。日停服。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素术中术后监测血糖，依据血糖水平给予胰术中术后监测血糖，依据血糖水平给予胰岛素：切记岛素：切记防止低血糖防止低血糖32围手术期处理仵正32/80糖尿病糖尿病伴有酮症酸中毒急诊手术患者尽可能纠正伴有酮症酸中毒急诊手术患者尽可能纠正 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 电解质失衡（尤其是低血钾）电解质失衡（尤其是低血钾）电解质失衡（尤其是低血钾）电解质失衡（尤其是低血钾）33围手术期处理仵正33/80凝血障碍凝血障碍PT，APTT，PLT病史，体格检验，家族史病史，体格检验，家族史使用药品使用药品 阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药 降脂药（可能造成降脂药（可能造成降脂药（可能造成降脂药（可能造成VitKVitK缺乏）缺乏）缺乏）缺乏）抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗34围手术期处理仵正34/80凝血障碍凝血障碍术前术前7天停用阿司匹林天停用阿司匹林术前术前2-3天停用非甾体类抗炎药天停用非甾体类抗炎药术前术前10天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）吡格雷）PLT5109/L，输血小板，输血小板 大手术、包括血管部位：大手术、包括血管部位：大手术、包括血管部位：大手术、包括血管部位：7.5109/L7.5109/L 神经系统手术：神经系统手术：神经系统手术：神经系统手术：10109/L10109/L 脾亢、脾亢、脾亢、脾亢、ITPITP血小板功效障碍：弥凝，冷沉淀血小板功效障碍：弥凝，冷沉淀35围手术期处理仵正35/80下肢深静脉血栓形成预防下肢深静脉血栓形成预防围手术期静脉血栓形成高危原因围手术期静脉血栓形成高危原因 大于大于大于大于4040岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常(抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、C C蛋白缺乏、血小板增多症和超高蛋白缺乏、血小板增多症和超高蛋白缺乏、血小板增多症和超高蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征粘度综合征粘度综合征粘度综合征)肺动脉栓塞肺动脉栓塞预防预防 预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令 间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢 高危病人联合应用各种方法高危病人联合应用各种方法高危病人联合应用各种方法高危病人联合应用各种方法36围手术期处理仵正36/80急症手术准备急症手术准备依据病情，在尽可能进行心理、生理准备依据病情，在尽可能进行心理、生理准备情况下，尽快纠正异常生理情况，创造手情况下，尽快纠正异常生理情况，创造手术条件。术条件。边抢救、边准备边抢救、边准备抢救同时进行手术，不应强调术前准备完抢救同时进行手术，不应强调术前准备完善而耽搁手术善而耽搁手术37围手术期处理仵正37/80术前会诊、术前讨论术前会诊、术前讨论手术分级制度、术前讨论制度手术分级制度、术前讨论制度有法律主要性时有法律主要性时治疗意见有分歧治疗意见有分歧手术危险性大手术危险性大病人存在其它专科疾病或异常病人存在其它专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊术前常规麻醉科会诊38围手术期处理仵正38/80术前谈话，术前小结术前谈话，术前小结沟通技巧沟通技巧文字统计文字统计署名正当性署名正当性39围手术期处理仵正39/8040围手术期处理仵正40/80POSTOPERATIVE MANAGEMENTPOSTOPERATIVE MANAGEMENT41围手术期处理仵正41/8042围手术期处理仵正42/80常规处理常规处理术后医嘱术后医嘱监测监测静脉输液静脉输液 足量静脉输液至恢复饮食，注意成份及量足量静脉输液至恢复饮食，注意成份及量足量静脉输液至恢复饮食，注意成份及量足量静脉输液至恢复饮食，注意成份及量 肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后24h24h内补给较多内补给较多内补给较多内补给较多晶体晶体晶体晶体 注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰引流管引流管43围手术期处理仵正43/80体位体位先依据麻醉需要决定体位：先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位 蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h12h44围手术期处理仵正44/80体位体位全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12h后、硬后、硬外麻醉、局部麻醉，依据手术安置卧式外麻醉、局部麻醉，依据手术安置卧式 颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术颈胸手术颈胸手术颈胸手术:高半坐卧位高半坐卧位高半坐卧位高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高20,20,头抬高头抬高头抬高头抬高55 肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位45围手术期处理仵正45/80各种不适处理各种不适处理疼痛疼痛 疼痛副作用：疼痛副作用：疼痛副作用：疼痛副作用：肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意外外外外 惯用镇痛药品：吗啡、哌替啶、芬太尼惯用镇痛药品：吗啡、哌替啶、芬太尼惯用镇痛药品：吗啡、哌替啶、芬太尼惯用镇痛药品：吗啡、哌替啶、芬太尼 硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵46围手术期处理仵正46/80各种不适处理各种不适处理呃逆呃逆 神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直接刺激所致 压眶反应、压眶反应、压眶反应、压眶反应、CO2CO2吸入、胃肠减压、镇静或解痉吸入、胃肠减压、镇静或解痉吸入、胃肠减压、镇静或解痉吸入、胃肠减压、镇静或解痉药品药品药品药品 上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏致膈下感染、积液可能致膈下感染、积液可能致膈下感染、积液可能致膈下感染、积液可能 X X线、线、线、线、CTCT、超声检验、超声检验、超声检验、超声检验47围手术期处理仵正47/80各种不适处理各种不适处理恶心、呕吐恶心、呕吐 麻醉反应麻醉反应麻醉反应麻醉反应 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 低钾、低钠低钾、低钠低钾、低钠低钾、低钠 胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻48围手术期处理仵正48/80胃肠道胃肠道麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动次之，右结肠次之，右结肠48h，左结肠，左结肠72h胃肠道术后，肠道功效恢复胃肠道术后，肠道功效恢复23天天显著肠梗阻、胃扩张、神志欠清者：胃肠显著肠梗阻、胃扩张、神志欠清者：胃肠减压减压胃、肠造口导管胃、肠造口导管 重力引流、负压引流重力引流、负压引流重力引流、负压引流重力引流、负压引流 营养管启用营养管启用营养管启用营养管启用 造口管拔出：术后造口管拔出：术后造口管拔出：术后造口管拔出：术后3 3周周周周49围手术期处理仵正49/80胃肠道胃肠道非腹部手术饮食恢复非腹部手术饮食恢复腹部手术饮食恢复腹部手术饮食恢复 胃肠道手术普通禁食胃肠道手术普通禁食胃肠道手术普通禁食胃肠道手术普通禁食24-48h24-48h后，胃肠道功效恢后，胃肠道功效恢后，胃肠道功效恢后，胃肠道功效恢复，肛门排气排便后能够进流食复，肛门排气排便后能够进流食复，肛门排气排便后能够进流食复，肛门排气排便后能够进流食 5-65-6d d 进半流食进半流食进半流食进半流食 7-97-9d d 进普食进普食进普食进普食50围手术期处理仵正50/80活动活动标准：早期床上活动，争取短期内起床活标准：早期床上活动，争取短期内起床活动。动。活动量逐步增加。活动量逐步增加。优点：增加肺活量，改进血液循环，促进优点：增加肺活量，改进血液循环，促进切口愈合，降低静脉血栓形成，促进肠道切口愈合，降低静脉血栓形成，促进肠道功效恢复功效恢复休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动特殊固定制动患者不宜早期活动51围手术期处理仵正51/80缝线拆除缝线拆除切口部位、局部血运、患者年纪及健康情切口部位、局部血运、患者年纪及健康情况决定拆线时间。况决定拆线时间。年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟52切口部位切口部位拆线时间拆线时间头颈面部4-5d下腹会阴部6-7d胸部、上腹、背部、臀部7-9d四肢12d减张缝合14d围手术期处理仵正52/80缝线拆除缝线拆除早期完全缝合切口，拆线时统计愈合情况早期完全缝合切口，拆线时统计愈合情况早期完全缝合切口，拆线时统计愈合情况早期完全缝合切口，拆线时统计愈合情况切口分类切口分类切口分类切口分类 类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：清洁切口 类切口：可能污染切口类切口：可能污染切口类切口：可能污染切口类切口：可能污染切口 类切口：污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口切口愈合分级切口愈合分级切口愈合分级切口愈合分级 甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合 乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓 丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓统计格式：统计格式：统计格式：统计格式：/甲，甲，甲，甲，/乙乙乙乙53围手术期处理仵正53/80PREVENTION AND CURE OFPREVENTION AND CURE OF POSTOPERATIVE COMPLICATION POSTOPERATIVE COMPLICATION围手术期处理仵正54/80术后并发症术后并发症postoperative complications术后因为原有疾病本身、手术对机体造成术后因为原有疾病本身、手术对机体造成紊乱、或原有疾病复发等原因引发全部病紊乱、或原有疾病复发等原因引发全部病症总称。症总称。各种手术后共有各种手术后共有与手术方式相关与手术方式相关55围手术期处理仵正55/8056围手术期处理仵正56/80术后出血术后出血原因原因 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍碍碍碍预防预防 改进凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改进凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改进凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改进凝血机制；手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前认真检验术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检验术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检验术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检验术野治疗治疗 再次手术止血再次手术止血再次手术止血再次手术止血57围手术期处理仵正57/80术后出血术后出血手术切口出血：敷料血染手术切口出血：敷料血染空腔脏器出血空腔脏器出血 胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便 泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿体腔内出血体腔内出血 腹腔出血隐蔽不易发觉腹腔出血隐蔽不易发觉腹腔出血隐蔽不易发觉腹腔出血隐蔽不易发觉 胸腔术后血性引流超出胸腔术后血性引流超出胸腔术后血性引流超出胸腔术后血性引流超出100ml/h100ml/h58围手术期处理仵正58/80术后出血征象术后出血征象病人烦躁病人烦躁无高热、心脏疾患等原因心率连续增快无高热、心脏疾患等原因心率连续增快血压下降、休克血压下降、休克中心静脉压低于中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2 2O)每小时尿量少于每小时尿量少于25ml在输给足够血液和液体后，休克征象和检在输给足够血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者又恶化者血红蛋白降低，红细胞压积改变血红蛋白降低，红细胞压积改变59围手术期处理仵正59/80术后发烧术后发烧术后术后24小时内，多因为代谢性或内分泌异小时内，多因为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。常、低血压、肺不张和输血反应所致。术后术后3-6天发烧，警觉感染可能。天发烧，警觉感染可能。分析发烧原因，明确诊疗并作对应治疗。分析发烧原因，明确诊疗并作对应治疗。60围手术期处理仵正60/80术后发烧术后发烧非非 感感 染染 性性感感 染染 性性时间术后1 4d术后2 7d危险原因体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、吸烟、肥胖、免疫抑制药品、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤，未用预防性抗生素原因手术时间2小时，输血，药品过敏，广泛组织损伤，麻醉剂致肝中毒伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置物理降温，对症，观察病因治疗，抗生素，对症，观察61围手术期处理仵正61/80术后低体温术后低体温麻醉药阻断体温调整，手术散热，大量输麻醉药阻断体温调整，手术散热，大量输注低温液体和库存血液。注低温液体和库存血液。显著低体温可引发：周围血管阻力增加、显著低体温可引发：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量降低，神经系心脏收缩力减弱、心排出量降低，神经系统受抑制，凝血系统酶功效失常致凝血障统受抑制，凝血系统酶功效失常致凝血障碍。碍。重在监测、预防。重在监测、预防。62围手术期处理仵正62/80术后肺膨胀不全术后肺膨胀不全上腹部手术，发生率上腹部手术，发生率25%老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病48-72hrs内发烧、呼吸、心率增快内发烧、呼吸、心率增快胸部查体改变胸部查体改变血气分析：血气分析：PO2 2下降，下降，PCO2 2升高升高胸片改变胸片改变继发感染时，体温升高，白细胞计数增加继发感染时，体温升高，白细胞计数增加63围手术期处理仵正63/80肺膨胀不全肺膨胀不全叩击背、胸部，勉励咳嗽和深呼吸叩击背、胸部，勉励咳嗽和深呼吸经鼻气管吸引分泌物经鼻气管吸引分泌物雾化吸入雾化吸入支气管镜吸引支气管镜吸引64围手术期处理仵正64/80术后肺炎术后肺炎易患原因：肺膨胀不全，异物吸入，大量易患原因：肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物，长久辅助呼吸分泌物，长久辅助呼吸气管插管损害纤毛转运功效，给氧，肺水气管插管损害纤毛转运功效，给氧，肺水肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活性性术后死亡约半数直接或者间接与之相关术后死亡约半数直接或者间接与之相关半数术后肺炎系半数术后肺炎系G-杆菌杆菌65围手术期处理仵正65/80肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞90%长骨骨折和关节置换术者，肺血管床长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发觉脂肪颗粒。发觉脂肪颗粒。脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 创伤或者术后创伤或者术后创伤或者术后创伤或者术后12-72h12-72h 神经系统功效异常，呼吸功效不全，腋窝、神经系统功效异常，呼吸功效不全，腋窝、神经系统功效异常，呼吸功效不全，腋窝、神经系统功效异常，呼吸功效不全，腋窝、胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑 痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板降低，凝血参数改变血小板降低，凝血参数改变血小板降低，凝血参数改变血小板降低，凝血参数改变 马上呼气末正压通气、利尿马上呼气末正压通气、利尿马上呼气末正压通气、利尿马上呼气末正压通气、利尿66围手术期处理仵正66/80术后腹腔脓肿和腹膜炎术后腹腔脓肿和腹膜炎发烧、腹痛、腹部触痛、白细胞升高发烧、腹痛、腹部触痛、白细胞升高弥漫性腹膜炎应急诊探查弥漫性腹膜炎应急诊探查感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流或开腹引流或开腹引流药品针对肠道菌丛和厌氧菌丛药品针对肠道菌丛和厌氧菌丛67围手术期处理仵正67/80术后真菌感染术后真菌感染多为假丝酵母菌（念珠菌）多为假丝酵母菌（念珠菌）长久应用广谱抗生素者长久应用广谱抗生素者连续发烧又未找出确凿病原菌者应行真菌连续发烧又未找出确凿病原菌者应行真菌检验，包含血培养，静脉插管培养，视网检验，包含血培养，静脉插管培养，视网膜检验膜检验两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑68围手术期处理仵正68/80切口并发症切口并发症血肿、积血、血凝块血肿、积血、血凝块 止血技术缺点止血技术缺点止血技术缺点止血技术缺点 促成原因：阿司匹林，肝素，凝血障碍，猛促成原因：阿司匹林，肝素，凝血障碍，猛促成原因：阿司匹林，肝素，凝血障碍，猛促成原因：阿司匹林，肝素，凝血障碍，猛烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高 切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血 颈部手术后危险原因颈部手术后危险原因颈部手术后危险原因颈部手术后危险原因 无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合69围手术期处理仵正69/80切口并发症切口并发症血清肿血清肿 伤口内非血或脓液液体积聚伤口内非血或脓液液体积聚伤口内非血或脓液液体积聚伤口内非血或脓液液体积聚 与切断较多淋巴管相关与切断较多淋巴管相关与切断较多淋巴管相关与切断较多淋巴管相关 空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫70围手术期处理仵正70/80切口裂开切口裂开原因原因原因原因 营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等合不全等合不全等合不全等 腹腔内压力突然增高动作，如猛烈咳嗽，或严重腹腔内压力突然增高动作，如猛烈咳嗽，或严重腹腔内压力突然增高动作，如猛烈咳嗽，或严重腹腔内压力突然增高动作，如猛烈咳嗽，或严重腹胀腹胀腹胀腹胀常发生于术后常发生于术后常发生于术后常发生于术后1 1周内，周内，周内，周内，腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢出出出出部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开71围手术期处理仵正71/80切口裂开切口裂开在依层缝合腹壁切口基础上加用全层腹壁在依层缝合腹壁切口基础上加用全层腹壁减张缝线减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，防止强行缝合造成腹膜等组织撕裂防止强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加腹内压力膈突然大幅度下降，骤然增加腹内压力适当腹部加压包扎适当腹部加压包扎72围手术期处理仵正72/80切口裂开切口裂开完全裂开处理完全裂开处理 良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合 多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压部分裂开处理部分裂开处理73围手术期处理仵正73/80切口感染切口感染伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发烧和物，伴有或不伴有发烧和WBC升高升高拆除局部缝线，引流，细菌培养拆除局部缝线，引流，细菌培养严重、深部感染，急诊切开清创、防治休严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素克和静脉应用广谱抗生素74围手术期处理仵正74/80切口感染切口感染预防预防严格恪守无菌技术；严格恪守无菌技术；手术操作轻柔精细；手术操作轻柔精细；严格止血，防止切口渗血、血肿；严格止血，防止切口渗血、血肿；加强手术前后处理，促进病人抵抗力加强手术前后处理，促进病人抵抗力75围手术期处理仵正75/80术后尿潴留术后尿潴留原因原因 麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑 切口疼痛引发膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引发膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引发膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引发膀胱、后尿道括约肌痉挛 不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等处理处理 热敷、按摩热敷、按摩热敷、按摩热敷、按摩 镇静止痛镇静止痛镇静止痛镇静止痛 必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗76围手术期处理仵正76/80术后泌尿道感染术后泌尿道感染泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作急性膀胱炎急性膀胱炎 尿频、尿急、排尿困难，轻度发烧尿频、尿急、排尿困难，轻度发烧尿频、尿急、排尿困难，轻度发烧尿频、尿急、排尿困难，轻度发烧急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛尿液检验大量尿液检验大量WBC和脓细胞，细菌培养和脓细胞，细菌培养77围手术期处理仵正77/80术后泌尿道感染术后泌尿道感染预防预防 术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染 勉励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留勉励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留勉励自主排尿，及时留置尿