肺结节相关问题答疑.docx
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1、参与体检者约一半查出肺结节,5%查出肺癌,这两种情况要当心CC情报局文/庄时利和 凤凰网CC情报局特约专家核心提要:1. 肺结节并不反映其良恶性。结节的大小,形态和密度对于判断结节的性质以及发展都至关重要。大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤和2脂肪瘤等情况,这些与恶性无关。2. 不同国家或地区的肺癌发病情况和诊疗水平不同,不同指南对肺结节的处置标准不同,但是基本原则就是权衡利弊,高危的结节应尽早干预,非高风险的应随访监测,避免过度治疗。对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。3. 对中国人而言,更多的CT筛查可以发现更多的肺癌,但同
2、时也可能导致更多的治疗,而这些治疗可否降低全人群的死亡率,目前还需更多研究。对所有癌症筛查而言,目前的趋势是建议减少常规筛查。现在,某些筛查不一定能带来真正的获益,甚至可能带来潜在伤害。4. 中国肺癌低剂量CT筛查指南建议的筛查年龄范围是5080岁,主要有吸烟超过20包/年或被动吸烟超过20年,以及戒烟五年内的人群;长期特定的职业致癌物暴露史;一级、二级亲属患肺癌,同时吸烟超过15包/年或者被动吸烟超过15年。同时仍建议戒烟,这是预防肺癌的重要手段。又到一年一度的体检季。肺结节是过去几年被谈论得最多的问题之一。由于CT精度的增加,以及在过去几年许多必要或不必要的肺部CT检查,不少人都被发现有肺
3、结节。据今年国家癌症中心发布的2016年癌症统计数据,肺癌发病率、死亡率均居榜首。2016年中国新发性肺癌病例约为82.8万例,约肺癌死亡约65.70万例。在体检中发现肺结节后,大家最担心的问题就是,这个肺结节是不是恶性的?要手术还是继续观察?多久复查一次?会不会是肺癌?我来系统地把肺结节这个问题,解读一遍,希望能一次性解决大家的疑虑。什么是肺结节?在说肺结节之前,先讲一下关于肺的一些基础知识。人一共有两个肺,左边一个右边一个。但实际上两者并不对称,右肺有三个叶,而左肺有两个叶,这跟心脏的位置有关。心脏在靠左的地方,占据了一定的空间,因此不仅人如此,包括猫和狗等一些哺乳动物的肺部,右肺的肺叶都
4、比左侧多。但肺是一个内脏器官,医生很难直接观测到这些病变是什么样的、在肺的哪个位置,因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中,一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合,机器围着你绕一圈,就可以获得很多断层扫描的图片了。而所谓的肺结节,就是影像学上一个类圆形的肺部占位,仅此而已,并不反映其良恶性。如何筛查肺结节?使用CT还是PET-CT?辐射大吗?根据2021年发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南,肺癌最主要的筛查方式就是CT。国内外证据表明,对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋 CT筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。这里在实际运用中要注意几
5、点。第一是低剂量CT。作为筛查方式,其面向的对象是普通人而不是患者,因此更多要考虑检查本身带来的风险。CT最主要的风险在于辐射,虽然单次照射的辐射对于具体个体而言并不大,但是对于群体而言仍然要考虑其可能带来的辐射风险。我们每个人每年接受的自然本底辐射剂量大约为23mSV/年,这些辐射来自宇宙射线、各种天然材料自带的辐射等。例如从纽约到巴黎坐飞机往返一次,受到的辐射大约0.12mSV,差不多是一张X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的辐射剂量为56mSV,低剂量CT的辐射量为普通CT的六分之一左右,因此用于肺部疾病的筛查是比较合适的。第二个要讲的概念是层厚。大家看到医院的CT有XX排,排即是探测器
6、的阵列数,排数越多通常越清楚,另外一个是层厚,层是一次CT扫描出几幅图像,而层厚就是每层的厚度,传统的一般是5mm,现在很多医院有2mm、1mm甚至更薄的薄层CT了(thin-section CT, TSCT,注意低剂量和薄层是两个独立的概念)。以下对于肺结节的筛查来说,通常建议图像重建层厚选择1mm。层厚越低,对于结节的形态就看得越清楚,医生能给的临床建议就越准确。第三个是不建议用PET-CT筛查。PET-CT的辐射比普通CT大一倍(来自PET部分的放射性葡萄糖),而且价格昂贵,做一次需要8000到10000元,再考虑到假阳性和假阴性的问题,PET-CT并不适合于肺结节的筛查,除非是低剂量C
7、T筛查后认为确有必要进行的。参与体检的人群约有一半可以查出肺结节,约5%可查出肺癌!根据美国胸部协会(ATS)的观点,在做过肺部CT和X光的人群中,最高有一半会发现肺结节,但是大多数肺结节都是良性的,只有不到5%的肺结节会致癌。很多人最关心的是结节的大小,但实际上,还有两个很重要的因素是结节的形态和密度,这对于判断结节的性质以及发展至关重要。在病理分期上,一个结节从癌前病变到腺癌可能会有这么几个阶段:-AAH(atypical adenomatous hyperplasia,不典型腺瘤样增生);-AIS(adenocarcinoma in situ,原位癌);-MIA(minimally in
8、vasive adenocarcinoma,微浸润腺癌);-IA(invasive adenocarcinoma,浸润性腺癌)。注意以上只是恶性倾向的肺结节,还有大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤、脂肪瘤等情况,这些都与恶性无关。一般来说,AAH和AIS被认为是癌前病变,并非癌症(虽然AIS里面有个“癌”字,但是它几乎不存在转移可能,严格意义上不算癌症);MIA和IA为癌症,区别在于浸润深度(浸润深度小于或等于5mm为MIA,大于5mm为IA);对于已经发展为 IA的患者而言,再根据肿瘤大小(T)、淋巴结转移情况(N)和远处转移情况(M)分为 IIV期。所以这两种结节一定要当
9、心。另外,根据在影像学上肺结节是否遮盖肺实质,还可分为-实性结节(solid nodule);-部分实性结节(part-solid nodule);-非实性结节(纯磨玻璃结节,pure ground-glass nodule,pure GGN)后两者也被统称为亚实性结节(subsolid nodule)肺结节会变大吗?肺结节大就是肺癌吗?这两种结节一定要当心因此,如何准确地评估这些结节尤为重要,而评估的关键,除了大小以外,结节的实性(或者叫密度)可能更加重要。还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。先说相对来说危险程度比较高一点的部分实性磨玻璃结节(part-sol
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