中国血脂管理指南(2023+年).pdf
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1、237中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期(总第 297 期)Chinese Circulation Journal,March,2023,Vol.38 No.3(Serial No.297)中国血脂管理指南(2023 年)中国血脂管理指南修订联合专家委员会通信作者:李建军 Email:;赵水平 Email:;高润霖 Email:中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2023)03-0237-35 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001指南与共识摘要以动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclero
2、tic cardiovascular disease,ASCVD)为主的心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是我国城乡居民第一位死因,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是 ASCVD的致病性危险因素。面对我国 ASCVD 疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展,我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层的级别不同而异,在没有危险因素的人群中,所谓“正常”的 LDL-C 水平对 ASCVD 超(极)高危患者而言则属明显
3、升高。因此,指南修订专家委员会经认真讨论后,决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”(以下简称新指南)。新指南仍推荐 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点,以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上,以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗,必要时联用胆固醇吸收抑制剂或(和)前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。旨在通过本指南指导临床实践,全面提升我国血脂管理水平,推进 ASCVD 防治。关键词 动脉粥样硬化;心血管疾病;血脂;管理;他汀类药物;联合治疗;指南Chinese Guidelines for Lipid Manag
4、ement(2023)Joint Committee on the Chinese Guidelines for Lipid Management.Co-corresponding Authors:LI Jianjun,Email:;ZHAO Shuiping,Email:;GAO Runlin,Email:AbstractIn China,atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD)is the leading cause of death among urban and rural residents,and low-density lipop
5、rotein cholesterol(LDL-C)is the pathogenic risk factor of ASCVD.In face of the rising burden of ASCVD in China,lipid management is of urgent importance.In light of the research breakthroughs on blood lipids around the world in recent years,it is imperative to revise Chinese guidelines on blood lipid
6、 management.Because the appropriate lipid levels vary in people with different ASCVD risks,certain LDL-C levels which are considered normal in people without risk factors should be regarded as elevated in people with super high(very high)risk of ASCVD.Therefore,after careful discussion,the expert co
7、mmittee on guideline revision decided to change the Guidelines on Prevention and Treatment of dyslipidemia into the Guidelines for Lipid Management(hereinafter referred to as the new guidelines).The new guidelines still recommend using LDL-C as the primary target for lipid intervention,and determini
8、ng target LDL-C values according to risk stratification.For reaching the target value,it is recommended that,on the basis of lifestyle intervention,moderate intensity statin therapy should be used as the initial drug treatment option,and cholesterol absorption inhibitors and/or proprotein convertase
9、 subtilisin kexin 9 inhibitors should be combined when necessary.The new guidelines cover lipid management throughout the life cycle,from children to the elderly.The aim of the new guidelines is to improve blood lipid management in China in all aspects for better prevention and treatment of ASCVD by
10、 guiding clinical practice of lipid management.Key words atherosclerosis;cardiovascular disease;lipid;management;statin;combined therapy;guidelines(Chinese Circulation Journal,2023,38:237.)238中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期(总第 297 期)Chinese Circulation Journal,March,2023,Vol.38 No.3(Serial No.297)心血管
11、疾病(cardiovascular disease,CVD)是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)为主的 CVD(如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等)是我国城乡居民第一位死亡原因,占死因构成的 40%以上1。近年来,我国 ASCVD 的疾病负担仍继续增加2,防控工作形势严峻。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是 ASCVD 的致病性危险因素3。新近研究还
12、提示,其他含有载脂蛋白 B(apolipoprotein B,ApoB)的脂蛋白,包括富含甘油三酯的脂蛋白(triglyceride-rich lipoprotein,TRL)及其残粒,以及脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a),也参与 ASCVD 的病理生理过程3。20 世纪美国年龄标化冠心病死亡率自 1968 年呈现下降拐点,19802000 年下降 40%以上,其中控制危险因素的贡献占 44%,贡献率最大的为总胆固醇(total cholesterol,TC)水平的降低,权重占 24%4。然而,资料显示我国居民 TC、LDL-C、甘油三酯(triglyceride,TG)水
13、平 2012 年较 2002 年有明显升高,高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)明显降低;18 岁人群血脂异常患病率明显升高5,而居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此,我国面临 ASCVD 疾病负担持续上升趋势,血脂管理刻不容缓。2007 年在原国家卫生部疾控局支持下,中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在 1997 年血脂异常防治建议6的基础上制订了中国成人血脂异常防治指南7。2016 年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下,由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织
14、多学科专家,综合国内外血脂领域研究的最新进展,尤其是国内的流行病学和临床研究证据,结合国际血脂指南对其进行了全面更新,制订了 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)8,提出了更适合国人的血脂管理建议,对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用9。中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)发布后,世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展,进一步明确了 LDL-C 与动脉粥样硬化的因果关系;降脂药物的联合应用和降脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9,PCSK9)抑制剂的应用,可使 LDL
15、-C 水平降低 50%70%,在他汀类药物治疗的基础上进一步减少主要不良心 血 管 事 件(major adverse cardiovascular event,MACE),再度证实了更大幅度降低 LDL-C 可带来更多的心血管保护作用10-11。这些新的临床试验结果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订12-13,趋于达到更严格的 LDL-C 控制目标,尤其对于ASCVD 超高危患者;另外,与血脂相关的剩余风险研究也取得较大进展。基于上述背景,国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会,由多学科专家组成联合专家委员会,对中国成人血
16、脂异常防治指南(2016 年修订版)进行更新,旨在指导临床实践,全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD 防治。考虑到人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层的级别不同而不同,在没有危险因素的人群中,可视为“正常”的 LDL-C 水平,对 ASCVD 超(极)高危患者而言则属明显升高。因此,指南修订专家委员会经认真讨论后,决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。另外,血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童,血脂需从儿童时期开始管理,本指南包含了儿童血脂管理的内容,覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。因此,专家委员会一致同意将新修订的指南更名为中国血脂管理指南(2023 年)。本指南修订过
17、程遵循世界卫生组织和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序14。首先在专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主要内容和核心问题,经研究梳理后确定了 6 个方面(指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管理)共 15 个核心问题。指南修订工作组根据核心问题制定了文献检索和评价策略,在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价,特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。在编写过程中,专家委员会召开了 7 次专题研讨会,对核心问题进行学术讨论。在文献系统评价的基础上,专家委员会经反
18、复研究讨论形成共识,提出推荐建议及证据水平,当239中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期(总第 297 期)Chinese Circulation Journal,March,2023,Vol.38 No.3(Serial No.297)专家意见经反复讨论仍有分歧时,接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南12-13。本指南对推荐类别的定义表述如下:类:已证实和(或)一致公认有益、有用或有效的治疗或操作,推荐使用。类:有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。a 类:有关证据、观点倾向于有用和(或)有效,应用这些
19、治疗或操作是合理的;b 类:有关证据、观点尚不能充分证明有用和(或)有效,可考虑应用。类:已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的治疗或操作,不推荐使用。本指南对证据等级水平的定义表述如下:证据水平 A:证据基于多项随机临床试验(randomized clinical trial,RCT)或荟萃分析。证据水平 B:证据基于单项 RCT 或多项非随机对照研究。证据水平 C:仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。1 血脂异常流行特征要点提示(1)近几十年来,中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。(2)ASCVD
20、超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低,亟需改善。20 世纪 80 年代以来,我国人群,包括儿童和青少年,血脂水平变化显著,血脂异常患病率明显增加15-20。血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势的重要指标。2018 年全国调查数据显示20,我国 18 岁成人血清 TC 平均为 4.8 mmol/L,LDL-C 为2.9 mmol/L,TG 为 1.7 mmol/L,与 2002 年、2010 年、2015 年进行的全国性调查获得的数据相比,各项血脂成分的平均水平均明显升高15-16。一项近期发表的覆盖全球 200 个国家的研究报告显示18,1980 年,中国成人 TC 和非高密度脂蛋白胆
21、固醇(非 HDL-C)的平均水平处于全球最低的分级之列,明显低于西方国家;而 2018 年,中国成人的 TC 和非 HDL-C的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平。同时,儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示19,2014 年 618 岁儿童青少年的血清 TC、LDL-C 和非HDL-C平均水平分别为4.3 mmol/L、2.4 mmol/L和2.8 mmol/L,较 10 年前明显上升。人群血清胆固醇水平的升高预计可导致 20102030 年我国心血管事件增加约 920 万例21。遏制人群血清胆固醇平均水平的继续升高是我国 ASCVD 预防的重要目
22、标。中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平15,20,22。2018 年全国调查结果显示,18岁成人血脂异常总患病率为 35.6%20,与 2015 年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升15;其中高 TC 血症(TC 6.2 mmol/L)患病率的增加最为明显20。与 2015 年的数据相比,2018 年高 TC 血症年龄标化患病率增高近 1 倍(从 4.9%增至 8.2%)。高 LDL-C 血症患病率也持续上升,2018 年 18 岁成人 LDL-C 4.1 mmol/L 的比例为 8.0%,而 2010年和 2015 年 18 岁成人 LDL-C 4.1 mmol/L 的比例
23、分别为 5.6%和 7.2%15,20。我国儿童和青少年的高 TC 血症患病率也明显升高23。2012 年全国 7 个省、自治区、直辖市 617 岁儿童和青少年调查显示24,5.4%的儿童和青少年有高 TC 血症(TC 5.2 mmol/L),较 10 年前升高约 1.5 倍,儿童中高 TG 和低 HDL-C 血症则更为常见。提高公众或 ASCVD 患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是 ASCVD 一级预防、二级预防的核心策略。20122015 年进行的调查显示,中国 35 岁成人对血脂异常的知晓率仅为 16.1%25。对于 ASCVD 高危人群和 ASCVD 患者,防治重点是提高降胆固
24、醇药物的治疗率和 LDL-C 的达标率。在一级预防的 ASCVD 高危人群中,降脂药物的治疗率仅为 5.5%;在已患 ASCVD 人群中,降脂药物的治疗率为 14.5%,LDL-C 达标率仅为 6.8%17。此外,在全国 246 家医院的 104 516 例急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)住院患者中,采用 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识26的标准进行分析显示27,75.1%患者为超高危患者,入院时LDL-C达标率(1.4 mmol/L)仅为 6.6%;在具有出院处方信息的患者中,95.1%的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。最新
25、一项 9 944 例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病的 ASCVD 患者的随访研究提示28,中国ASCVD 患者中 26%为超高危患者,LDL-C 达标率240中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期(总第 297 期)Chinese Circulation Journal,March,2023,Vol.38 No.3(Serial No.297)仅为 13%。由此可见,我国人群的血脂管理工作亟待加强。2 血脂与脂蛋白要点提示(1)与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和 TG。(2)血液中胆固醇和 TG 主要存在于脂蛋白中,包括乳糜微粒(chylomicron,
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