学术讨论—瓣膜性心脏病.ppt
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1、瓣膜瓣膜(bnm)性心脏病性心脏病 河南省人民河南省人民(rnmn)(rnmn)医院医院 心内科心内科高传玉高传玉 10.3110.31Valvular Heart Disease第一页,共一百三十九页。瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌最常受累最常受累(shu li)二尖瓣二尖瓣,其次为,其次为主动脉主动脉瓣瓣Introduction由于炎症、黏液样变性、退行性变、先由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构个或多个瓣膜装置功能或结构(jigu)(jigu)异常,异常,导致瓣口导致瓣口狭窄及狭
2、窄及/或关闭不全或关闭不全瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)装置装置第二页,共一百三十九页。第三页,共一百三十九页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)Mitral Stenosis,MS第四页,共一百三十九页。最常见最常见(chn jin)原因:原因:风湿热风湿热 (5-15岁岁)男男/女女 1 1:2 2风湿热风湿热MS Etiology女性女性(nxng)(nxng)患者占患者占2/32/395%5%第五页,共一百三十九页。风湿热风湿热瓣膜瓣膜交界处交界处粘连粘连(30%)(30%)瓣膜瓣膜游离缘游离缘粘连粘连(15%)(15%)腱索腱索粘连粘连(10%)(10%)以上部位以上部位(bwi)(b
3、wi)复合病变复合病变 (45%)(45%)MS Pathology第六页,共一百三十九页。NormalMS第七页,共一百三十九页。MS Pathophysilogy正常正常(zhngchng)成人二尖瓣口面积成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c轻度轻度(qn d)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中度中度(zhn d)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 c第八页,共一百三十九页。MS Pathophysilogy左房压力左房压力(yl)(yl)肺循环压力肺循环压力(yl)(yl)右心室压力右心室压力(yl)(yl)三三部部曲曲LVRVRALAPAL
4、ungMS第九页,共一百三十九页。左心房压升高、被动后向传递左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩(肺小动脉收缩(功能性功能性)肺血管肺血管(xugun)床闭塞(床闭塞(器质性器质性)MS PathophysilogyMS患者患者肺动脉高压肺动脉高压(goy)产生机制产生机制第十页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现Symptoms1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.咯血咯血(k xi)(k xi)3.3.咳嗽咳嗽4.4.声嘶声嘶 早期早期(zoq)最常见的症最常见的症状状瓣口面积瓣口面积(min j)1.5c时始有症状时始有症状第十一页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现MS 呼吸困难呼
5、吸困难(h x kn nn)的表现形式的表现形式 劳力劳力(lol)(lol)性呼吸困难性呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿 第十二页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现MS 咯血咯血有以下几种情况有以下几种情况(qngkung):(表现形式与机制表现形式与机制)1)1)咯大量鲜血咯大量鲜血(xinxu)(xinxu)2)2)血痰或痰带血丝血痰或痰带血丝3)3)大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰4)4)咯暗红色血咯暗红色血 支气管静脉支气管静脉(jngmi)(jngmi)破裂破裂微血管破裂微血管破裂急性肺水肿急性肺水肿
6、肺梗死肺梗死第十三页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现Signs1.心脏外体征心脏外体征:2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)本身的心脏体征本身的心脏体征3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容二尖瓣面容(minrng)第十四页,共一百三十九页。第十五页,共一百三十九页。第十六页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄本身二尖瓣狭窄本身(bnshn)(bnshn)的的心脏体征心脏体征心尖心尖(xnjin)(xnjin)部舒张期隆隆样杂音,部舒张期隆隆样杂音,局限、不传导局限、不传导杂音杂音(zyn)(zyn)在左侧卧在左侧卧位、呼气末、运动位、呼
7、气末、运动后明显,窦律时舒后明显,窦律时舒张晚期加强张晚期加强S1S1亢进、有开瓣音:亢进、有开瓣音:瓣膜弹性好瓣膜弹性好S1S1低钝、无开瓣音:低钝、无开瓣音:瓣膜弹性差瓣膜弹性差 第十七页,共一百三十九页。第一第一(dy)(dy)心音亢进心音亢进+开瓣音开瓣音开瓣音之后开瓣音之后(zhhu)(zhhu)的的DMDM第十八页,共一百三十九页。MS 临床表现临床表现 肺肺A A高压和右室扩大高压和右室扩大(kud)(kud)的的心脏体征心脏体征肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进亢进(kngjn)、分裂、分裂Graham Steel杂音杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音第十九页,共一
8、百三十九页。Graham-Steel杂音杂音(zyn)二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时,肺动脉扩张引起段时,肺动脉扩张引起相对性肺相对性肺动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全,可在胸骨左缘第,可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期肋间闻及舒张早期(zoq)吹风样杂音,吹风样杂音,称称Graham-Steel杂音杂音第二十页,共一百三十九页。1.胸部胸部(xin b)X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.心导管检查心导管检查MS 实验室检查实验室检查(jinch)左房大、肺淤血左房大、肺淤血(yxu)、右室大、右室大“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室大右室大确诊确诊M
9、SMS的可靠方法的可靠方法第二十一页,共一百三十九页。MS 胸部胸部X X线:线:左房增大左房增大(zn d)(zn d)肺淤血肺淤血 右室增大右室增大(zn d)(zn d)第二十二页,共一百三十九页。风湿性心脏病二尖瓣狭窄(xizhi)的X X线表现左房左房左房左房前后前后(qinhu)(qinhu)位位胸片胸片心影右缘扩大心影右缘扩大左心耳左心耳左心耳左心耳(xn r)(xn r)扩大形成扩大形成扩大形成扩大形成左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆第二十三页,共一百三十九页。风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心影
10、心影第二十五页,共一百三十九页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左侧位(右图)示食管左心左侧位(右图)示食管左心房段有明显压迹。食管与心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮后缘间有一透亮(tu ling)(tu ling)三三角区。表明无左心室增大。角区。表明无左心室增大。第二十六页,共一百三十九页。MS ECG 左房增大左房增大(zn d)呈呈“二尖瓣型二尖瓣型P波波”第二十七页,共一百三十九页。MS ECG 右室增大右室增大(zn d)第二十八页,共一百三十九页。MS 超声心动图典型超声心动图典型(dinxng)改改变变M型:型:二尖瓣二尖瓣城墙城墙(chngqing)样样改改变变二维:二维:二尖
11、瓣前叶二尖瓣前叶圆拱状圆拱状、后叶、后叶活动减少;瓣叶增厚、交活动减少;瓣叶增厚、交界处粘连界处粘连(zhnlin);瓣口面积;瓣口面积缩小缩小,呈呈鱼嘴样鱼嘴样连续多普勒:连续多普勒:计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积经食管超声:经食管超声:检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓第二十九页,共一百三十九页。M超:正常超:正常(zhngchng)二尖瓣运二尖瓣运动动前叶前叶后叶后叶第三十页,共一百三十九页。城城墙墙(chngqing)样样改改变变M型型超声超声第三十一页,共一百三十九页。第三十三页,共一百三十九页。MS 二维超声二维超声前叶圆拱状前叶圆拱状瓣叶增厚粘连瓣叶增厚粘连(
12、zhnlin)、瓣口缩、瓣口缩小小第三十四页,共一百三十九页。v鱼嘴样改变(gibin),舒张期二尖瓣口面积1.1cm2第三十五页,共一百三十九页。1.1.二尖瓣黏连狭窄及气球二尖瓣黏连狭窄及气球(qqi)(qqi)样改变样改变;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄;3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影第三十六页,共一百三十九页。MS 经食管经食管(shgun)超声超声左心耳左心耳(xn r)血栓血栓第三十七页,共一百三十九页。左左房房巨巨大大(jd)血血栓栓第三十八页,共一百三十九页。二尖瓣狭窄:导管诊断(zhndun)的价值第三十九页,共一百三十九页。MS 诊断诊断(zhndun)心
13、尖部舒张期隆心尖部舒张期隆隆隆(lnglng)样杂音样杂音X线线/心电图示心电图示左心房左心房(xnfng)增增大大超声心动图特征超声心动图特征确诊确诊MS第四十页,共一百三十九页。MS 鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断 与能引起与能引起(ynq)(ynq)舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别:的疾病鉴别:1)经二尖瓣的血流增加经二尖瓣的血流增加2)Austin-Flint杂音杂音(zyn)3)左房粘液瘤左房粘液瘤(杂音随体位改变)(杂音随体位改变)第四十一页,共一百三十九页。MS 并发症并发症1.1.心房纤颤:心房纤颤:常见、相对早期发生常见、相对早期发生2.2.急性肺水肿:急性肺水肿:
14、重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症3.3.右心衰竭右心衰竭(shuiji)(shuiji):晚期常见并发症晚期常见并发症4.4.血栓栓塞:血栓栓塞:发生率发生率20%20%5.5.感染性心内膜炎:感染性心内膜炎:较少见较少见6.6.肺部感染:肺部感染:常见常见第四十二页,共一百三十九页。MS 治疗治疗(zhlio)1.一般治疗一般治疗(zhlio)2.并发症的处理并发症的处理3.介入和手术治疗介入和手术治疗第四十三页,共一百三十九页。MS 一般一般(ybn)治治疗疗1)预防风湿热复发预防风湿热复发2)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎3)无症状者定期复查、避免剧烈无症状者定期复查、避免
15、剧烈(jli)活动活动4)有呼吸困难者有呼吸困难者休息、限盐、利尿休息、限盐、利尿第四十四页,共一百三十九页。MS 并发症处理并发症处理(chl)1.大量咯血:大量咯血:坐位坐位(zu wi)、镇静、利尿、镇静、利尿2.急性急性(jxng)肺水肿:肺水肿:坐位、吸氧、镇静、利尿、血坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄管扩张剂、洋地黄血管扩张剂选用血管扩张剂选用硝酸酯类硝酸酯类,避,避免使用动脉扩张剂免使用动脉扩张剂洋地黄仅用于洋地黄仅用于MSMS伴房颤及快速伴房颤及快速心室率者心室率者,窦律无益,窦律无益注意事项注意事项第四十五页,共一百三十九页。MS 并发症处理并发症处理(chl)3.
16、心房颤动心房颤动 控制室率,争取复律,预防控制室率,争取复律,预防(yfng)栓塞栓塞血动学稳定:控制心室血动学稳定:控制心室(xnsh)率率血动学不稳定:立即电复律血动学不稳定:立即电复律有指证:复律有指证:复律无指证:控制室率无指证:控制室率+抗凝抗凝心室率控制目标:心室率控制目标:静息时:静息时:60-8060-80次次/分分活动时:活动时:9090-115-115次次/分分治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤第四十六页,共一百三十九页。MS 介入介入(jir)和手术治和手术治疗疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术:单纯单纯(dnchn)(dnchn)MSMS首首
17、选选2)闭式分流闭式分流(fn li)术:术:3)直视分离术直视分离术:严重钙化累及腱索和乳严重钙化累及腱索和乳头肌头肌,左房有血栓左房有血栓4)瓣膜置换术瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全已被经皮球囊二尖瓣成已被经皮球囊二尖瓣成形术取代形术取代第四十七页,共一百三十九页。PBMVPBMV理想理想(lxing)(lxing)适应证适应证v瓣口面积瓣口面积0.51.5cm2,瓣膜活动度好,瓣下结构病,瓣膜活动度好,瓣下结构病变轻;变轻;v窦性心律,单纯二尖瓣狭窄,不合并关闭不全及其他窦性心律,单纯二尖瓣狭窄,不合并关闭不全及其他瓣膜病、需
18、手术解决的心脏疾病等;瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等;v年龄年龄(ninlng)在在50岁以下的中、青年;岁以下的中、青年;v心功能心功能级(级(NYHA分级);分级);第四十八页,共一百三十九页。PBMVPBMV禁忌证禁忌证v有风湿活动的患者;有风湿活动的患者;v左房内有新鲜血栓或近左房内有新鲜血栓或近3 3个月内有体循环栓塞史者;个月内有体循环栓塞史者;v合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变;合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变;v瓣口面积瓣口面积0.5cm0.5cm2 2v瓣膜及瓣下条件极差,二尖瓣有明显钙化,瓣膜及瓣下条件极差,二尖瓣有明显钙化,v巨大右房或左房,心脏巨大右
19、房或左房,心脏(xnzng)(xnzng)大血管严重转位,主动脉根大血管严重转位,主动脉根部显著扩张部显著扩张v有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者 第五十页,共一百三十九页。PBMVPBMV成功成功(chnggng)(chnggng)指标指标v心尖部心尖部DMDM明显减轻或消失明显减轻或消失(xiosh)(xiosh),心功能提高,心功能提高1 1级级以上以上vMVR1.5cmMVR1.5cm2 2,或较术前增加,或较术前增加25%25%以上以上v左房平均压左房平均压11mmHg11mmHg,二尖瓣平均跨瓣压,二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg8
20、mmHg,v无重要并发症无重要并发症第五十一页,共一百三十九页。第五十二页,共一百三十九页。经皮球(pqi)囊二尖瓣成形术第五十三页,共一百三十九页。第五十四页,共一百三十九页。二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄扩扩张张前前后后(qinhu)瓣瓣口口形形态态第五十五页,共一百三十九页。MS 预后预后(yhu)(yhu)药物药物(yow)(yow)治疗年代存活率治疗年代存活率:无症状诊断无症状诊断(zhndun)(zhndun)后后 10 10年存活率年存活率84%84%有轻症状者有轻症状者 10 10年存活率年存活率42%42%中重度症状中重度症状 10 10年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心
21、内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因主要死因手术及介入治疗手术及介入治疗:明显改善症状与预后明显改善症状与预后第五十六页,共一百三十九页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetenceMitral regurgitation,MR第五十七页,共一百三十九页。二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置二尖瓣装置(zhungzh)的各个成分、以及的各个成分、以及左心室结构和左心室结构和功能功能的完整性的完整性根据病程根据病程(bngchng)进展速度,临床上分进展速度,临床上分为为急性、慢性急性、慢性MRMR Introduction第五十八页,共一百三十九页。MR
22、 病因病因(bngyn)病病理理一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.1.左室增大左室增大(zn d)(zn d)或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变(过长、断裂缩短或融合)先心性或获得性
23、腱索病变(过长、断裂缩短或融合)四、乳头肌四、乳头肌 AMIAMI并乳头肌坏死及其他少见原因(脓肿、肉芽肿及淀粉样变等)并乳头肌坏死及其他少见原因(脓肿、肉芽肿及淀粉样变等)第五十九页,共一百三十九页。MR 病理病理(bngl)生生理理急性急性(jxng)MR无足够时间代偿无足够时间代偿LVEDP及及LAP急剧升高急剧升高(shn o)较快发生肺淤血、肺水肿较快发生肺淤血、肺水肿第六十二页,共一百三十九页。MR 病理病理(bngl)生生理理慢性慢性(mn xng)MR通过通过(tnggu)Frank-Starling机制代机制代偿偿EF较长时间维持正常较长时间维持正常LVEDP及及LAP无明显
24、上升无明显上升失代偿出现左心衰、全心衰失代偿出现左心衰、全心衰第六十三页,共一百三十九页。MR 临床表现临床表现Symptoms急性急性(jxng)MR轻度:轻度:轻度劳力性呼吸困难轻度劳力性呼吸困难(h x kn nn)严重:严重:左心衰、肺水肿、休克左心衰、肺水肿、休克慢性慢性(mn xng)MR轻度:轻度:可终身无症状可终身无症状严重:严重:疲乏无力突出疲乏无力突出,呼吸困难呼吸困难 出现较晚出现较晚第六十四页,共一百三十九页。MR 临床表现临床表现SignsP2 亢进亢进、S4 阳性阳性 心尖部收缩期低调心尖部收缩期低调(d dio)、递减型杂音、递减型杂音心尖部全收缩期高调、一贯心尖
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