学术讨论—癌痛三阶梯用药原则.ppt
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1、癌痛三阶梯癌痛三阶梯(jit)(jit)止痛止痛治疗治疗(zhlio)(zhlio)用药及用药原用药及用药原则则巢湖第一巢湖第一(dy)(dy)人民医院药剂科人民医院药剂科程祥茹程祥茹2006.12.102006.12.10第一页,共四十九页。1.1.癌痛患者的呼唤癌痛患者的呼唤 一一位位医医生生能能为为他他的的病病人人提提供供伟伟大大的的服服务务,“解解除除疼疼痛痛”和和“处处理理疼疼痛痛”的的技技巧巧在在于于医医生自身。生自身。既既然然(jrn)镇镇痛痛性性麻麻醉醉药药品品被被人人类类发发现现,就就应应该该把把它它很很好好的的服服务务于于人人类类,因因“疼疼痛痛”对对人人类类无疑是个恶魔,
2、是元凶。无疑是个恶魔,是元凶。治疗或控制治疗或控制“癌痛癌痛”,既使谋求,既使谋求“临终关临终关怀怀”,也是为极端痛苦而考虑,也是为极端痛苦而考虑“安乐死安乐死”异异曲同攻的。是职业的善事。曲同攻的。是职业的善事。第二页,共四十九页。谁能抵挡谁能抵挡 任任有有无无比比的的勇勇气气与与力力量量,都都将将屈屈服服于于疼疼痛脚下,痛脚下,疼疼痛痛可可征征服服一一切切,使使英英雄雄的的双双手手变变得得无无力,力,人人间间的的欢欢乐乐(hunl)(hunl)我我可可弃弃如如粪粪土土,只只要要给给我我安安静的生活,我就心满意足。静的生活,我就心满意足。但疼痛是天降的大祸,是万恶元凶。但疼痛是天降的大祸,是
3、万恶元凶。它使所有的忍耐都丧失无踪。它使所有的忍耐都丧失无踪。这就是这就是这就是这就是(jish)(jish)一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。第三页,共四十九页。然然而而,由由于于整整个个社社会会,甚甚至至医医务务人人员员对对这这一一问问题题认认识识不不足足(bz)(bz),致致使使在在世世界界范范围围内内约约有有350万癌症病人蒙受疼痛之苦。万癌症病人蒙受疼痛之苦。人的天性和良知,总会负出对那些苦海人的天性和良知,总会负出对那些苦海无边,生命已限人群的关爱。世界卫生组织无边,生命已限人群的
4、关爱。世界卫生组织于于1982年在意大利组织并成立了年在意大利组织并成立了“癌痛治疗专癌痛治疗专家委员会家委员会”。并提出。并提出“2000年达到在全世界范年达到在全世界范围内使癌痛病人不痛围内使癌痛病人不痛”的目的。的目的。第四页,共四十九页。WHO所所提提倡倡的的目目标标:癌癌症症疼疼痛痛应应当当(yngdng)(yngdng)受受到到重重视视,癌癌症症疼疼痛痛是是可可以以治治疗疗的的。通通过过比比较较简简单单的的方方法法即即“三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法”可可使使80%的病人的疼痛得到缓解。的病人的疼痛得到缓解。我国卫生部于我国卫生部于1991年行文开展年行文开展“癌癌症病人三阶梯止痛治
5、疗症病人三阶梯止痛治疗”,94年发布年发布“麻麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定定”并在全国大力推行癌症三阶梯止痛治并在全国大力推行癌症三阶梯止痛治疗工作。疗工作。第五页,共四十九页。然而由于麻醉药品的严管,社然而由于麻醉药品的严管,社会负面因素,影响会负面因素,影响(yngxing)(yngxing)止痛治疗的止痛治疗的主要因素有来自病人和医护人员的主要因素有来自病人和医护人员的“谈麻变色谈麻变色”“成瘾恐惧症成瘾恐惧症”。从而极。从而极大影响大影响(yngxing)(yngxing)了世界卫生组织提出了世界卫生组织提出2000年使癌症病人不痛目标的
6、实现。年使癌症病人不痛目标的实现。第六页,共四十九页。2 认识三阶梯用药认识三阶梯用药 对肿瘤病人治疗的重点:对肿瘤病人治疗的重点:预防预防 早期诊断早期诊断 根治治疗根治治疗 姑息治疗姑息治疗 由于很多癌症在诊断时大部份已经由于很多癌症在诊断时大部份已经(y jing)(y jing)超越了根治性治疗的范围,姑息治疗在多数超越了根治性治疗的范围,姑息治疗在多数常见肿瘤病人中就显得地位重要。常见肿瘤病人中就显得地位重要。第七页,共四十九页。充充分分认认识识癌癌症症病病人人必必须须的的三三阶阶梯梯用用药药。合合理理解解决决癌癌痛痛患患者者用用药药不不足足的的问问题题(wnt)(wnt),要要把把
7、严严格格控控制制麻麻醉醉药药品品的的滥滥用用和和临临床上控制癌痛正常用药区分开来。床上控制癌痛正常用药区分开来。传统观念的影响很大:传统观念的影响很大:人们对人们对“三阶梯止痛三阶梯止痛”中开放麻醉中开放麻醉药品用量的观念难以转变。药品用量的观念难以转变。第八页,共四十九页。政府及医药工作人员的过分戒备:政府及医药工作人员的过分戒备:走走私私、贩贩毒毒及及制制造造毒毒品品案案屡屡禁禁不不止止,偷偷窃窃麻麻醉醉药药品品案案件件(njin)(njin)触触目目惊惊心心,各各种种管管制制和和戒戒备,造成麻醉药品管制过严。备,造成麻醉药品管制过严。麻麻醉醉药药品品处处方方权权资资格格考考核核制制度度不
8、不健健全全,麻麻醉醉药药品品在在临临床床使使用用上上的的问问题题多多,从从而而影影响了响了“癌症三阶梯止痛疗法癌症三阶梯止痛疗法”的实施。的实施。第九页,共四十九页。麻麻醉醉药药品品双双重重性性,非非医医疗疗性性作作为为嗜嗜好好使使用用的的为为毒毒品品;使使用用得得当当发发挥挥其其具具有有良良好好镇镇痛痛作作用用的为药品。的为药品。麻醉药品非麻醉剂,后者象乙醚、氯麻醉药品非麻醉剂,后者象乙醚、氯仿、利多卡因等具有麻醉作用,而不会成仿、利多卡因等具有麻醉作用,而不会成瘾癖嗜好的称麻醉剂,前者瘾癖嗜好的称麻醉剂,前者(qin zh)(qin zh)是指连续是指连续使用后易产生身体依赖性,能成瘾癖的
9、称使用后易产生身体依赖性,能成瘾癖的称麻醉药品。麻醉药品。第十页,共四十九页。麻醉药品分:麻醉药品分:阿片类:复方桔梗片阿片类:复方桔梗片吗啡业:盐酸吗啡业:盐酸(yn sun)(yn sun)吗啡片吗啡片盐酸乙基吗啡类:盐酸乙基吗啡片盐酸乙基吗啡类:盐酸乙基吗啡片可待因类:磷酸可待因片可待因类:磷酸可待因片福可定类:福可定片福可定类:福可定片可卡因类:盐酸可卡因注射液可卡因类:盐酸可卡因注射液合成麻醉药类:度冷丁合成麻醉药类:度冷丁 第十一页,共四十九页。在在三阶梯三阶梯(jit)(jit)镇痛用药中,镇痛用药中,麻醉药品麻醉药品用于第二、第三阶段用于第二、第三阶段分:分:弱阿片类:可待因、
10、曲马多弱阿片类:可待因、曲马多强阿片类:吗啡、美散痛、度冷丁强阿片类:吗啡、美散痛、度冷丁 第一阶梯用药第一阶梯用药是非阿片类,亦就是非甾体是非阿片类,亦就是非甾体抗炎镇痛药。如:阿司匹林、消炎痛、布洛芬、抗炎镇痛药。如:阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生等,另近年上市的有舒林酸、双氯芬酸、萘普生等,另近年上市的有舒林酸、双氯芬酸、美洛昔康、来氟咪特等。美洛昔康、来氟咪特等。第十二页,共四十九页。近年在我国上市的麻醉性镇痛药品有近年在我国上市的麻醉性镇痛药品有:用于第二用于第二(d r)(d r)阶梯:阶梯:氨酚待因片(可待因氨酚待因片(可待因+扑热息痛)扑热息痛)氨氨酚酚待待因因2号号片片(安
11、安度度芬芬、可可待待因因+扑扑热热息痛)息痛)奈诺因奈诺因1、2、3号片(可待因号片(可待因+扑热息痛)扑热息痛)二氢可待因控释片二氢可待因控释片 路盖克(二氢可待因路盖克(二氢可待因+扑热息痛)扑热息痛)曲马多(片、缓释片、针剂)曲马多(片、缓释片、针剂)第十三页,共四十九页。用于第三用于第三(d sn)(d sn)阶梯阶梯 美施康定(硫酸吗啡控释片)美施康定(硫酸吗啡控释片)第十四页,共四十九页。止痛药的临床给药途径止痛药的临床给药途径 口服:简便,依从性好,有效止痛口服:简便,依从性好,有效止痛 直直肠肠:适适用用于于严严重重呕呕吐吐或或口口服服困困难难者者,依依从性差。从性差。皮下、肌
12、肉:一般不推荐使用皮下、肌肉:一般不推荐使用(shyng)(shyng)。经经皮皮给给药药、帖帖剂剂、用用于于疼疼痛痛相相对对持持续续强强度度较稳定者。较稳定者。镇痛泵:自控给药,使用方便但价格贵镇痛泵:自控给药,使用方便但价格贵 第十五页,共四十九页。3 严格执行三阶梯严格执行三阶梯(jit)(jit)用药原则用药原则三阶梯止痛治疗的实施原则是三阶梯止痛治疗的实施原则是:口服给药口服给药 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 用药个体化用药个体化 第十六页,共四十九页。口服口服(kuf)(kuf)给药:给药:癌痛病人以慢性疼痛为主,一般癌痛病人以慢性疼痛为主,一般需长期,频率很高的用药。尽
13、可能避需长期,频率很高的用药。尽可能避免创伤性给药途径。服用方便,如口免创伤性给药途径。服用方便,如口服吗啡,既解决癌痛又不符合吸毒者服吗啡,既解决癌痛又不符合吸毒者的需求和效果。的需求和效果。第十七页,共四十九页。按时给药:按时给药:根据不同的给药途径和药物作用时间,根据不同的给药途径和药物作用时间,按时给药可保持较平稳的有效血药浓度,让按时给药可保持较平稳的有效血药浓度,让病人的疼痛持续缓解,从而提高病人的疼痛持续缓解,从而提高(t go)(t go)生存质生存质量。如,盐酸吗啡片,每四小时给药一次;量。如,盐酸吗啡片,每四小时给药一次;二氢埃托啡,每二氢埃托啡,每34小时含服;长效吗啡的
14、小时含服;长效吗啡的控释片,只需十二小时含服一次控释片,只需十二小时含服一次。第十八页,共四十九页。按按T1/2口服口服(kuf)(kuf)给药给药第十九页,共四十九页。T1/2口服口服(kuf)(kuf)给药给药第二十页,共四十九页。按阶梯给药:按阶梯给药:按阶梯给药是按疼痛按阶梯给药是按疼痛程度顺序使用更强的止痛药。首先使用非鸦程度顺序使用更强的止痛药。首先使用非鸦片类药物(如:阿司匹林、扑热息痛、消炎片类药物(如:阿司匹林、扑热息痛、消炎痛等),若所用的药物剂量和用药次数达不痛等),若所用的药物剂量和用药次数达不到止痛效果,应加用弱鸦片类药物与非鸦片到止痛效果,应加用弱鸦片类药物与非鸦片
15、类药物(如:可待因、强痛定、曲马多等),类药物(如:可待因、强痛定、曲马多等),如果如果(rgu)(rgu)弱鸦片类药物与非鸦片类药物联合弱鸦片类药物与非鸦片类药物联合使用仍不能止痛时,应使用强鸦片类药物使用仍不能止痛时,应使用强鸦片类药物(如:吗啡)。(如:吗啡)。第二十一页,共四十九页。第二十二页,共四十九页。注意注意(zh y)(zh y)具体细节:具体细节:对使用止痛药患者要注意监护,对使用止痛药患者要注意监护,密切观察其反应。尽可能使患者在获密切观察其反应。尽可能使患者在获得最佳疗效时而发生的副作用最小。得最佳疗效时而发生的副作用最小。第二十三页,共四十九页。强阿片类强阿片类非阿片类
16、非阿片类辅助辅助(fzh)(fzh)药药如疼痛如疼痛(tngtng)(tngtng)持续或持续或加剧加剧弱阿片类弱阿片类非阿片类非阿片类辅助辅助(fzh)(fzh)药药非阿片类非阿片类如疼痛持续或加剧如疼痛持续或加剧辅助药辅助药按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图第二十四页,共四十九页。用药个体化:用药个体化:用药剂量应根据病用药剂量应根据病人的个体差异随时调整不能限量供应,人的个体差异随时调整不能限量供应,以保证疼痛始终以保证疼痛始终(shzhng)(shzhng)在缓解状态中,以在缓解状态中,以此为用药根据,对麻醉
17、药品的敏感度个此为用药根据,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准剂量。标准剂量。第二十五页,共四十九页。“凡凡能能使使疼疼痛痛得得到到缓缓解解的的剂剂量量就就是是正正确剂量确剂量”。例如:口服吗啡其有效剂量可从每小例如:口服吗啡其有效剂量可从每小时时5mg直至达到直至达到1000mg。在临床使用时,。在临床使用时,应从应从(yn cn)(yn cn)小剂量开始小剂量开始“滴定滴定”逐步增加逐步增加到患者感到舒适为止。吗啡剂量个体差异到患者感到舒适为止。吗啡剂量个体差异很大,从很大,从5mg直至直至200mg不等。不等。第二十六页,共四十九
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