学术讨论—白三烯受体拮抗剂针对炎症控制症状.ppt
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1、常见常见(chn jin)(chn jin)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(一)咳嗽变异(一)咳嗽变异性性哮喘(哮喘(CVA)(二)上气道咳嗽综合征(二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称,又称PNDS)(三)嗜酸细胞(三)嗜酸细胞(xbo)性支气管炎(性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009第一页,共五十八页。慢性咳嗽总体病因(bngyn)分布(n=764)第二页,共五十八页。白三烯在咳嗽白三烯在咳嗽(k su)(k su)中的作用中的作用l参与气道炎症的形成参与气道炎症的形成l重要的炎症介质重要的炎症介质l病毒感染后
2、痰中的白三烯以及病毒感染后痰中的白三烯以及IFN-g g的水平增高的水平增高(van Schaik,1999)lCVA、EB和和UACS诱导痰中白三烯增多诱导痰中白三烯增多(Birring,2004)l直接刺激咳嗽感受器直接刺激咳嗽感受器l损伤气道上皮损伤气道上皮(Mazzone,2004;Widdicomb,1995)l调节气道感觉神经传入通路调节气道感觉神经传入通路(tngl)(Ishikawa,1996)l参与气道结构重建参与气道结构重建平滑肌肥厚增生,上皮下纤维化,使咳嗽持续平滑肌肥厚增生,上皮下纤维化,使咳嗽持续(Nimi,2000;Birring,2004)第三页,共五十八页。咳嗽
3、咳嗽(ksu)变异性哮喘变异性哮喘(CVA)l定义:定义:CVA是一种特殊的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临是一种特殊的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。反应性。l临床表现:临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常主要表现为刺激性干咳,通常(tngchng)咳嗽比较剧咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽。烟等诱发或加重咳嗽。CVACVA可以发展成为典型的哮喘可以发展成为典型的哮喘可以发展成为典型的哮喘可以发展成为典型的哮喘
4、第四页,共五十八页。白三烯浓度(ng/ml)p0.05哮喘患者痰液中白三烯浓度哮喘患者痰液中白三烯浓度(nngd)显著高于正常人群显著高于正常人群Brightling CE,et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:878 882CVA患者痰白三烯水平显著(xinzh)升高5.8611.1024681012正常正常人群人群CVA第五页,共五十八页。0.11.0101001000乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱(dn jin)(mg/ml)AHR气道阻力(zl)哮喘哮喘(xiochun)CVA正常正常哮喘发作阈值哮喘发作阈值激发试验()激发试验()CVACVA的气道反
5、应性曲线的气道反应性曲线第六页,共五十八页。CVACVA诊断诊断(zhndun)(zhndun)及治疗及治疗中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009CVA诊断标准诊断标准(biozhn)慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽第七页,共五十八页。CVACVA诊断诊断(zhndun)(zhndun)及治疗及治疗中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009CVA的治疗的治疗CVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同
6、。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者大多数患者(hunzh)(hunzh)吸入小剂量糖皮质激素加吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂即激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。第八页,共五十八页。按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂可选择控制药物选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种低剂量吸入糖皮质激素(ICS)低剂量ICS加长效2-激动剂中/大剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓
7、释茶碱第一步哮喘(xiochun)教育 环境控制第二步第三步第四步第五步白三烯调节剂在哮喘治疗(zhlio)中地位第九页,共五十八页。常见慢性常见慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽的病因咳嗽的病因(一)咳嗽变异性哮喘(xiochun)(CVA)(二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009第十页,共五十八页。鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征&上气道咳嗽上气道咳嗽(ksu)综合征综合征l鼻后滴流综合征:PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致(d
8、ozh)以咳嗽为主要表现的综合征。l上气道咳嗽综合征 由于无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激咳嗽感受器引起,2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代PNDS。第十一页,共五十八页。上气道咳嗽上气道咳嗽(ksu)综合征综合征(UACS)lUACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征(UACS)还常与咽、喉、扁桃体的疾病有)还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关关(yugun),如变应性或非变应性咽炎、慢性,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。扁桃体炎、喉炎等。
9、中国咳嗽中国咳嗽(ksu)指南指南2009第十二页,共五十八页。UACS诊断诊断(zhndun)标准及治疗标准及治疗l诊断标准l以咳嗽为主要(zhyo)临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感l鼻部、咽喉基础疾病史l针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解l治疗l非变应性鼻炎l血管舒缩性鼻炎l全年性鼻炎l普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009第十三页,共五十八页。PNDS治疗治疗(zhlio)l依据依据(yj)导致导致PNDS的基础疾病而定。的基础疾病而定。变应性鼻炎变应性鼻炎l鼻腔吸入糖皮质激素鼻腔吸入糖皮质激素l口服或吸入第二代抗组药口服或吸入第二代抗组药l可选用酮替芬
10、等其它抗过敏药可选用酮替芬等其它抗过敏药l短期口服激素短期口服激素第十四页,共五十八页。EBEB定义定义(dngy)(dngy)与临床表现与临床表现l一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气气道高反应性阴性,道高反应性阴性,是慢性咳嗽的重要原因是慢性咳嗽的重要原因,主要表现主要表现为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好(lingho)(lingho)。l主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是唯一的临床症状,主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是唯一的临床症状,干咳或咳少许白色粘液痰,可在白天或夜间咳嗽。部干咳或咳少许白
11、色粘液痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。咳嗽的诱发因素。中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009第十五页,共五十八页。EB的诊断的诊断(zhndun)l慢性咳嗽慢性咳嗽(k su)(k su),表现为表现为多为刺激性干咳,或伴少量粘痰;多为刺激性干咳,或伴少量粘痰;lX X线胸片正常;线胸片正常;l肺通气功能正常,肺通气功能正常,AHRAHR气道高反应性气道高反应性阴性,阴性,呼气峰流速呼气峰流速PEFPEF日间变异率正常;日间变异率正常;l痰细胞学检查嗜酸细胞比例痰细胞学检查嗜酸细胞比例2
12、.5%2.5%;l排除其它嗜酸细胞增多性疾病;排除其它嗜酸细胞增多性疾病;l口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。中国中国(zhnu)咳嗽指南咳嗽指南2009第十六页,共五十八页。EBEB的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)l通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松米松(每次每次250250500 500 g)g)或等效剂量或等效剂量(jling)(jling)的的其它糖皮质激素,每天其它糖皮质激素,每天2 2次,持续应用次,持续应用4 4周以周以上。上。l推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼
13、松口服每天泼尼松口服每天101020 mg20 mg,持续,持续3 35 d5 d。第十七页,共五十八页。常见常见(chn jin)(chn jin)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(一)咳嗽(k su)变异性哮喘(CVA)(二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国咳嗽中国咳嗽(ksu)指南指南2009第十八页,共五十八页。其它慢性其它慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽的病因咳嗽的病因 变应性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管结核支气管结核(jih)(jih)ACEIACEI性咳嗽性咳嗽
14、支气管肺癌支气管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽中国咳嗽中国咳嗽(k su)指南指南2009第十九页,共五十八页。变应性咳嗽变应性咳嗽(ksu)(AC)l定义定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺抗组胺(zn)药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽(,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽(AC)。)。其与其与UACS、感染后咳嗽(、感染后咳嗽(PIC)的关系、发病机制等有待)的关系、发病机制等有待进一步明确。进一步明确。l临床表现:临床表现:
15、刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽,油刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。第二十页,共五十八页。AC诊断诊断(zhndun)与治疗与治疗l诊断标准诊断标准l慢性咳嗽,多为刺激性干咳。慢性咳嗽,多为刺激性干咳。l肺通气功能正常,气道高反应性阴性。肺通气功能正常,气道高反应性阴性。l具有下列指征之一:具有下列指征之一:l有过敏性疾病史或过敏物质接触史。有过敏性疾病史或过敏
16、物质接触史。l变应原皮试阳性。变应原皮试阳性。l血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高。增高。l咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。l治疗治疗l抗组胺药物抗组胺药物(yow)治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(35d)口服糖皮质激素。)口服糖皮质激素。第二十一页,共五十八页。慢性咳嗽病因诊断慢性咳嗽病因诊断(zhndun)程序程序l诊断原则:诊断原则:l重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史l根据病史选择有关检查,由简单到复杂根据病史选择有关检查,由简单到复杂(fz)(fz)。l先检查常见病,后少见病。先检查常
17、见病,后少见病。l如条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并如条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。检查。第二十二页,共五十八页。2009版指南版指南(zhnn)第二十三页,共五十八页。慢性咳嗽的经验慢性咳嗽的经验(jngyn)治疗治疗 病因导向的诊断流程是慢性病因导向的诊断流程是慢性(mnxng)咳嗽诊断治疗的咳嗽诊断治疗的基础,可减少治基础,可减少治疗的盲目性,提高治疗成功率。但疗的盲目性,提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和条病因诊断需要一定的设备和条件,当客观条件有限时,经
18、验性治疗可以作为一种件,当客观条件有限时,经验性治疗可以作为一种替代措施。替代措施。第二十四页,共五十八页。经验经验(jngyn)治疗原则治疗原则lUACSUACS、CVACVA、EBEB的经验性治疗常为的经验性治疗常为1 12 2周,周,GERCGERC至少至少2 24 4周。口服糖皮质激素一般不超过周。口服糖皮质激素一般不超过1 1周。经验治疗有效者,周。经验治疗有效者,继续按相应病因进行治疗。继续按相应病因进行治疗。l经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查明确检查明确(mngqu)(mngqu)病因。病因。l顺尔宁在经验性治疗顺尔
19、宁在经验性治疗中的作用有待进一步临床研究。中的作用有待进一步临床研究。第二十五页,共五十八页。白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 针对气道炎症针对气道炎症 控制控制(kngzh)(kngzh)咳嗽症状咳嗽症状 第二十六页,共五十八页。l白三烯受体拮抗剂:针对白三烯受体拮抗剂:针对(zhndu)气道炎症气道炎症l白三烯受体拮抗剂:控制咳嗽症状白三烯受体拮抗剂:控制咳嗽症状 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂第二十七页,共五十八页。白三烯调节剂白三烯调节剂花生花生(hushn)四烯酸四烯酸白三烯白三烯白三烯受体白三烯受体5-脂氧合酶脂氧合酶(5-LO)5-脂氧合酶抑制剂脂氧合酶抑制剂(齐留通)(齐留通
20、)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特孟鲁司特普仑司特普仑司特扎鲁司特扎鲁司特Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56l根据作用于白三烯代谢途径根据作用于白三烯代谢途径(tjng)的不同环节,白三烯调节剂分为两种的不同环节,白三烯调节剂分为两种第二十八页,共五十八页。抑制激素抑制激素(j s)(j s)敏感炎症介质敏感炎症介质 (如细胞因子如细胞因子)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响共同影响(yngxing)气道的炎症过程气道的炎症过程Sampson DZ.Clin Exp Aller
21、gy 1999;29:14491453Barnes PJ.Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27Claesson H E,et al.J Intern Med 1999;245:205227 Price DB et al Thorax 2003;58:211216吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素阻断阻断(zdun)白白三烯三烯半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯激素敏感炎症介质激素敏感炎症介质 (如细胞因子如细胞因子)第二十九页,共五十八页。Peters-goden M,et J Allergy Clin Immunol 2003;111:S37-48糖皮质
22、激素无法糖皮质激素无法(wf)抑制白三烯的合成抑制白三烯的合成细胞细胞(xbo)肺泡肺泡(fipo)巨噬细胞巨噬细胞 肥大细胞肥大细胞 中性粒细胞中性粒细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞 单核粒细胞单核粒细胞 白三烯的合成白三烯的合成:减少:减少 或或:增加:增加:无效:无效 第三十页,共五十八页。每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖皮质激素的剂量(jling):1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组对照组 所有所有(suyu)哮喘患哮喘患者者 持续
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