学术讨论—病案首页的规范化填写.pptx
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1、集团(jtun)医疗管理中心 韩欢病案(bng n)首页的规范化填写第一页,共四十六页。病案(bng n)首页的重要性1 1、为临床、为临床(ln chun(ln chun)医师医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;诊治病人时提供简要的诊疗信息;2 2、为医疗、为医疗(ylio)(ylio)管理、临管理、临床研究等方面提供重要数据床研究等方面提供重要数据来源;来源;3 3、为患者了解自身的病情和所、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说接受的医疗服务情况而提供说明和证明;明和证明;4 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;是是保护医生的重要证据;保护
2、医生的重要证据;第二页,共四十六页。医疗付费方式的改变,医院的属性定位,迫使(psh)医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。医疗医疗(ylio)(ylio)付费方付费方式式疾病诊断相关分组(DRGs),即根据(gnj)年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制(DRGs-PPS)为对各DRGs诊断组制定支付标准,预付医疗费用的管理机制。5 5、为、为DRGsDRGs病种付费管理病种付费管理提供依据;提供依据;第三页,共四十六页。病病案案首首页页共共有有
3、二二页页,包包括括患患者者基基本本情情况况、诊诊断断治治疗疗情情况况、手手术术情情况况、其其它它情情况况、医医疗疗质质量量(zhling)(zhling)监监测测和和住住院费用情况院费用情况6 6个组成部分,近个组成部分,近100100个信息点。个信息点。第四页,共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1 1、姓名姓名 (1 1)按患者有效证件()按患者有效证件(身份证、户口本、身份证、户口本、医保卡、医保卡、驾驶证等)如实填写;驾驶证等)如实填写;(2 2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。是是一一个个不不容容易易出出错错的的点点,但但一一旦旦出出
4、错错,将将带带来来不不可可避免的损失;避免的损失;姓姓名名的的错错误误填填写写为为今今后后姓姓名名检检索索病病案案造造成成困困难难,患患者者出出院院医医保保报报销销时时产产生生(chnshng)(chnshng)不不便便,最最严严重重的的是是患患者者在在以以后后的的复复印印病病案案时时对对病病案案的的真真实实可可靠靠性性产产生生(chnshng)(chnshng)怀疑,容易引发纠纷等问题。怀疑,容易引发纠纷等问题。第五页,共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男,身份证倒数第二位是偶数的情况时有患者性别为男,身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生,要求我们在患者
5、性别序号填写发生,要求我们在患者性别序号填写(tinxi)(tinxi)的时候要的时候要认认真仔细真仔细。4 4、国籍、国籍(guj)(guj)中国中国3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致,与年龄与年龄相一致。相一致。第六页,共四十六页。一、患者基本(jbn)情况尽量尽量(jnling)详细详细5 5、出生地、出生地指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点;6 6、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍,应写到市、县;指患者祖居地或原籍,应写到市、县;7 7、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址,应具体住地址,应具体(jt)(jt
6、)到村组,社区,街道到村组,社区,街道;8 8、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址,按户口所在地填写;址,按户口所在地填写;9 9、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址;单位及地址;第七页,共四十六页。一、患者基本(jbn)情况1010、联系人联系人“关系关系”指指联联系系人人与与患患者者之之间间的的关关系系,参参照照家家庭庭关关系系代代码码国国家家标标准准(GB/T4761GB/T4761)填填写写:1.1.配配偶偶,2.2.子子,3.3.女女,4.4.孙孙子子(sn(sn zi)zi)、孙孙女女或或外外孙孙子子(sn(sn zi
7、)zi)、外外孙孙女女,5.5.父父母母,6.6.祖祖父父母母或或外外祖祖父父母母,7.7.兄兄、弟弟、姐姐、妹妹,8.8.其其他他。根根据据联联系系人人与与患患者者实实际际关关系系情情况况填填写写,如如:孙孙子子。对对于于非非家家庭庭关关系系人人员,统一使用员,统一使用“其他其他”,并可附加说明,如:同事。,并可附加说明,如:同事。1111、电话电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第八页,共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1212、身份证、身份证 (1 1)按照患者有效证件或口述如实填写,注)按照患者有效证件或口述如实填写,注 意与出生日
8、期的意与出生日期的核对核对;(2 2)若患者此次住院未携带有效证件,医师)若患者此次住院未携带有效证件,医师 需口头询问,患者自身不能确定的填需口头询问,患者自身不能确定的填 “不祥不祥”;注:除无身份证号或因其他注:除无身份证号或因其他(qt)(qt)特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写1818位身份证号,不能空项!位身份证号,不能空项!第九页,共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1313、职业职业 按照按照国家标准国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码(di m)(di m)(GB/T2261.0GB/T2261.0)
9、要求填写,共)要求填写,共1313种职业:种职业:11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80.退(离)休人员退(离)休人员 90.90.其他其他第十页,共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1414、婚姻婚姻 (1 1)指指患患者者在在住住院院时时的的婚婚姻姻状状态态。可可分分为为:1 1.未婚未婚;2.2.
10、已婚;已婚;3.3.丧偶;丧偶;4.4.离婚;离婚;9.9.其他。其他。应应根根据据患患者者婚婚姻姻状状态态在在“”内内填填写写相相应应阿阿拉伯数字拉伯数字。(2 2)儿童一律填)儿童一律填1 1未婚未婚,不能填写,不能填写9 9其他。其他。1515、入院途径入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源(liyun)(liyun)本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院;其他途径入院其他途径入院注注:当当为为从从它它院院转转入入时时要要填填3 3其其他他医医疗疗机机构构转转入入,不能不能填填9 9其他。其他。第十一页,共
11、四十六页。一、患者基本(jbn)情况1616、转科科别、转科科别 (1 1)有有转转科科,用用 “”表表示示转转接接,写写清清楚楚(qng(qng chu)chu)转科科别;转科科别;(2 2)没有转科的情况下转科科别填)没有转科的情况下转科科别填无。无。1717、实际住院、实际住院 (1 1)实际住院天数:入院日与出院日只计算)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天;一天;(2 2)入院时间不能大于出院时间。)入院时间不能大于出院时间。第十二页,共四十六页。二、诊断(zhndun)治疗情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大
12、害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用(本次未(本次未 做治疗的做治疗的可以不填)可以不填)1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他第十三页,共四十六页。二、诊断(zhndun)治疗情况1 1、入院病情、入院病情 有:有:对应对应(duyng)(duyng)本次出院诊断在入
13、院时就已明确;本次出院诊断在入院时就已明确;临床未确定:临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定,或入院时该诊断为可疑诊断;确定,或入院时该诊断为可疑诊断;情况情况不明:不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明;对应本次出院诊断在入院时情况不明;无:无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应在住院期间新发生的,入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。第十四页,共四十六页。三、手术(shush)情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期 手术手术级别级别手术及手术及操作名操作名称称手术及操作医师手术及操作医师伤口伤口愈
14、合愈合等级等级麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉医医师师眼眼别别术者术者I I助助 IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入院介于入院日期和出日期和出院日期之院日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是只要是产生费产生费用的手用的手术操作术操作都应编都应编入首页入首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确准确的分的分类手类手术切术切口口必填必填必必填填必必填填注:上述信息在手术注:上述信息在手术(shush)(shush)记录上要填写完整记录上要填写完整,否则,否则信息无法提取!信息无法提取!第十五页,共四十六页。三、手术(
15、shush)情况5 5、一个相符合、一个相符合 手手术术栏栏 手手术术风风险险(fngxin)(fngxin)评评估估表表中中手术切口手术切口(qi ku)等级等级手术切口清洁程度手术切口清洁程度 第十六页,共四十六页。三、手术(shush)情况只要只要(zhyo)(zhyo)是产生费用的手术操作都应编入首页。是产生费用的手术操作都应编入首页。随随着着单单病病种种和和临临床床路路径径的的推推行行,按按病病种种付付费费势势在在必必行行。手手术术信信息息填填写写的的完完整整与与否否对对医医院院来来说是争取最大限额说是争取最大限额费用报销费用报销的有力数据。的有力数据。第十七页,共四十六页。重重要要
16、手手术术操操作作:指指在在本本次次医医疗疗过过程程中中,医医疗疗资资源源消消耗耗(xioho)(xioho)最最多的手术或操作多的手术或操作;它它的的医医疗疗风风险险、难难度度一一般般也也高高于于本本次次医医疗疗事事件件中中的的其其他他手手术术或或操操作;作;通常与主要疾病诊断相关;通常与主要疾病诊断相关;填填写写手手术术和和操操作作时时,不不考考虑虑它它与与出出院院科科别别的的关关系系,优优先先填填写写主主要要手术手术/操作。操作。三、手术(shush)情况第十八页,共四十六页。三、手术(shush)情况手术手术编码的书写顺序编码的书写顺序 例例如如:患患者者因因眼眼外外伤伤(眼眼球球穿穿通
17、通伤伤)入入院院,先先行行角角膜膜清创缝合术,再进行后入路玻璃体切除术清创缝合术,再进行后入路玻璃体切除术。1 1、后入路玻璃体切除术,、后入路玻璃体切除术,2 2、角膜清创缝合术。、角膜清创缝合术。按按规规定定选选择择主主要要手手术术或或操操作作虽虽然然打打乱乱了了疾疾病病的的自自然然因因果果顺顺序序,但但对对科科研研(k(k yn)yn)、管管理理、医医疗疗付付费费、卫卫生生统统计计等等却却十分有用。十分有用。第十九页,共四十六页。重重要要手手术术操操作作:指指在在本本次次医医疗疗(ylio)(ylio)过过程程中中,医医疗疗资资源源消消耗耗最最多多的手术或操作的手术或操作;它的医疗风险、
18、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作;它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作;通常与主要疾病诊断相关;通常与主要疾病诊断相关;填填写写手手术术和和操操作作时时,不不考考虑虑它它与与出出院院科科别别的的关关系系,优优先先填填写写主主要手术要手术/操作。操作。三、手术(shush)情况第二十页,共四十六页。主要手术的选择:主要手术的选择:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其其他他手手术术及及操操作作按按照照手手术术优优先先(yuxin)(yuxin)的的原原则则,依依日日期期顺序逐一填写顺序逐一填写三、手术(shush)情
19、况第二十一页,共四十六页。0 0类类切切口口:指指经经人人体体自自然然腔腔道道进进行行的的手手术术以以及及经经皮皮腔腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈愈合合等等级级“其其他他”:指指出出院院时时切切口口未未达达到到拆拆线线时时间间,切切口口未未拆拆线线或或无无需需拆拆线线,愈愈合合情情况况尚尚未未明明确确(mngqu)(mngqu)的的状状态态。第二十二页,共四十六页。切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲
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