学术讨论—上消化道出血诊治进展000000.ppt-[自动保存的].ppt
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1、定定 义义消化道以屈氏韧带(消化道以屈氏韧带(the ligament of Traitz)为界,其上)为界,其上的消化道称上消化道,其下的消化道称为下消化道。上消的消化道称上消化道,其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指化道出血是指Traitz韧带以上:韧带以上:(狭义范畴:食管、胃、十狭义范畴:食管、胃、十二指肠部位的出血)(广义范畴:包括胃空肠吻合口后空二指肠部位的出血)(广义范畴:包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血,胰腺疾病累及十二肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血,胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿(nngzhng
2、)破入食管破入食管引起的出血。)引起的出血。)第一页,共九十六页。消化道短时间内大量出血称急性大量出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive(acute massive bleeding)bleeding),在短时间内出血量达到,在短时间内出血量达到1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克,也有以体位改变容量减少引起的急性周围循环障碍或休克,也有以体位改变引起低血压,脉搏引起低血压,脉搏(mib)(mib)的变
3、化(即病人由卧位改位坐位或直的变化(即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏立位时脉搏(mib)(mib)加快加快10-2010-20次次/min/min,收缩压下降,收缩压下降20mmHg20mmHg)作为)作为急性大出血的诊断标准,是临床常见急症,病情严重者,可危及生急性大出血的诊断标准,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命。命。上消化道大出血第二页,共九十六页。上消化道及相邻上消化道及相邻(xin ln)脏器脏器屈氏韧带屈氏韧带(rndi)Treitz韧带韧带(rndi)十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上,十二指十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上,十二指肠悬肌
4、和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带,又称肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带,又称Treitz韧带韧带是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。上、下消化道的区分是人为的上、下消化道的区分是人为的,它是根据其在它是根据其在Treitz韧带的位置不同韧带的位置不同而分的。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道而分的。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道,Treitz韧带以下的韧带以下的消化管道称为下消化道。消化管道称为下消化道。第三页,共九十六页。分类(fn li)急性上消化道根据出血的病因急性上消化道根据出血的病
5、因(bngyn)分为分为非静脉曲非静脉曲张性出血张性出血和和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两类。在所有引起急两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位溃疡和食管静脉曲张占前三位。临床表现典型的临床表现为呕血(u xu)、黑便或血便,常伴失血性周围循环衰竭。第四页,共九十六页。临床表现一、呕血(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性表现表现2 2、均有黑粪,但不一、均有黑粪,但不一定定(ydng)(ydng)有呕血。取决于有呕血。取决于
6、出血部位、量及速度出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相其他原因引起的黑便相鉴别鉴别第五页,共九十六页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异3 3、表现:脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下以下(yxi)(yxi),呈休克状,呈休克状态;态;4 4、老年人死亡率高、老年人
7、死亡率高第六页,共九十六页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症症2 2、出血、出血(ch xi)(ch xi)后数小时血尿素氮开后数小时血尿素氮开始上升,始上升,24244848小时达高峰,小时达高峰,3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下,如血尿素、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,氮持续升高,提示有继续出血或出提示有继续出血或出血未停止血未停止。第七页,共九十六页。第八页,共九十六页。临床表现一、呕血(u xu)、黑便二、失血性
8、周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开、出血后数小时血尿素氮开始上升,始上升,24244848小时达高峰,小时达高峰,3 34天后恢复正常。天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下,如、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,血尿素氮持续升高,提示提示(tsh)(tsh)有继续出血或出血未停止有继续出血或出血未停止。第九页,共九十六页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后,、大量出血后,2424小时内常出现低热,一般不超过(ch
9、ogu)(chogu)38,可持续,可持续35 5天;天;2 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高;3 3、若发热超过、若发热超过3939,持续,持续7天以上,应考虑有并发症存在。第十页,共九十六页。一、呕血、黑二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细、失血性贫血、正细胞正色素性胞正色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才小时以上才出现出现(chxin)(chxin)贫血;贫血;3 3、出血、出血2424小时内网织红小时内网织红细胞即升高,如持续升高,细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止;提示出
10、血未停止;4 4、出血后、出血后2 25 5小时,白小时,白细胞可达细胞可达101020109 20109/L/L,血止后,血止后2 23 3天恢复天恢复正常;正常;临床表现第十一页,共九十六页。临床表现注:上消化道大量(dling)出血 小 时,白 细 胞 计 数 升 高 达(),止血后 天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进,则白细胞计数可不增高。第十二页,共九十六页。非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血(Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding)非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)是急诊科及消化内科常见的问题,随着内镜
11、技术的普及和发展,NVUGIB的诊治取得显著进步,但其病死率仍高达6%-10%,且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大(jio d)的差异。第十三页,共九十六页。病因(bngyn)病因繁多 (1)多为上消化道病变所致 最为常见:消化性溃疡(应激性溃疡、急慢性炎症所致溃疡)其次:上消化道肿瘤(癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤等)以及:急慢性上消化道粘膜炎症(NSAID)。少见:Mallory-Weiss综合征、血管(xugun)病变:血管(xugun)畸形、血管(xugun)瘤、遗传性毛细血管(xugun)扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等。第十四页,共九十六页。病因(bngyn)(2)少
12、数为肝胆胰疾患:壶腹周围肿瘤、胰腺疾病:炎症、肿瘤等。肝脏胆道疾病:结石(jish)、寄生虫、肿瘤、脓肿或血管病变。第十五页,共九十六页。病因(bngyn)(3)全身疾病 感染:流行性出血热、钩端螺旋体病、钩虫病等。凝血障碍:血液病、白血病、再障、紫癜(z din)、血友病、淋巴瘤等。结缔组织疾病:淀粉样变、结节病、血管炎等。应激相关性胃粘膜病变。尿毒症。第十六页,共九十六页。尿毒症与出血(ch xi)1。消化系统 体内堆积的尿素排入消化道,在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨,可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症,甚至形成溃疡和出血。病变范围广,从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎
13、较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛(f tn)、腹泻、便血等症状。2。造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因:严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。体内蓄积的代谢产物,有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期,加速红细胞破坏并可引起溶血。转铁蛋白从尿中丧失过多,造成体内铁的运输障碍。3。尿毒症病人常有出血倾向,表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因:毒性物质抑制骨髓,血小板生成减少。有些病人血小板数量并不减少,却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍,使血小板凝聚力减弱和释放血小板第3因子的作用降低所致。第十七页,共九
14、十六页。病因(bngyn)诊断重视病历与体征在病因诊断中作用。第一手资料详细询问病史 (1)消化性溃疡的特征性腹痛:周期性和节律性上腹痛。(2)服药史:长期服用阿司匹林或其他NSAID (3)胃癌倾向或家族史:继发于胃癌出血多为慢性隐性失血,稳中有降过程,大出血可达10%-20%。(4)贲门撕裂多见频繁(pnfn)呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作。(5)肝病病史:隐性肝病史引起的并不少见 第十八页,共九十六页。诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征,急性上消出血诊断(zhndun)基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上
15、消化道发现有出血病灶,ANVUGIB 或NVUGIB可确立。3.下列可误诊:某些口、鼻、咽部或呼吸道出血(咯血)被吞入,服用某些药物如铁剂、铋剂等和食物如动物血等引起黑便。4.对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。9 90 0:4.部分出血量大,肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,不应漏诊。第十九页,共九十六页。粪隐血(ynxu)检查胶体金试验胶体金试验:(:(免疫层析法)免疫层析法)潜血检查对诊断多种消化道出血性疾病有重要价值,也是普查筛选消化道肿瘤的有效手段。临床研究证实,粪便中带有癌肿的微量出血是早期肠癌唯一可以查出的异常现象,因此潜血试验成为人们不断深入
16、研究的热点。过去一直沿用化学法来检测粪便潜血。近年研发了胶体金免疫层析法,将单克隆技术与胶体金技术结合,利用抗人血红蛋白或抗人红细胞基质的单克隆抗体与人血红蛋白或人红细胞有高度特异性的特点检测粪便隐血,不受动物的血、肉、含过氧化物酶的新鲜蔬菜、铁剂、维生素C的影响。此法灵敏度高,反应快速,血红蛋白为0.2g/mL时即可阳性。在临床各种疾病导致出血的诊断中起到了准确无误的效果。并已有逐渐取代(qdi)化学法(联甲苯胺法等)的趋势。第二十页,共九十六页。检查(jinch)首选检查:胃镜。内镜检查是病因(bngyn)诊断中的关键!急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者
17、推荐:24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要手段,又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。第二十一页,共九十六页。急诊(jzhn)内镜胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活动性出血的独立(dl)预测因子。应行急诊胃镜检查(12小时)第二十二页,共九十六页。急诊(jzhn)内镜指征所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者血液动力学指征:P120次/分适应症:SBP90mmHg(或较基础压降低30mmHg)Hb60g/L禁忌症:心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb6.0g/L有常规内镜禁忌症:穿孔(chunkng)、重症咽喉炎、腐蚀性
18、食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。第二十三页,共九十六页。急诊(jzhn)内镜胃镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行,备好止血药物和器械。急诊内镜检查禁忌者:HR120bpm,SBP30mmHg、Hb0.5ml/min准确性:71%-95%优点:1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术(shush)的病人,达到止血目的。第二十八页,共九十六页。定性(dng xng)诊断对内镜发现的病灶,只要许可,应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症(ynzhng)、溃疡或
19、恶性肿瘤的诊断。第二十九页,共九十六页。第三十页,共九十六页。第三十一页,共九十六页。胃动脉(dngmi)出血第三十二页,共九十六页。十二指肠溃疡(kuyng)并出血第三十三页,共九十六页。胆道出血(ch xi)第三十四页,共九十六页。胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第三十五页,共九十六页。出血严重程度的估计(gj)和周围循环状态的判断每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期(dun q)出血1000ml,可出现周围循环衰竭表现第三十六页,共九十六页。出血严重(ynzhng)度与预后的判断1
20、.必要化验检查常规项目:呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情(bngqng)和指导治疗,尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。第三十七页,共九十六页。出血(ch xi)严重度与预后的判断2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为:大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变(gibin)来判断:轻度、中度和重度(见表)。第三十八页,共九十六页。上消化道出血(ch xi)病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb(g/l)症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60
21、有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊第三十九页,共九十六页。出血(ch xi)严重度与预后的判断3.活动性出血的判断提示出血停止:症状好转、脉搏及血压(xuy)稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血 (1)根据症状和化验情况判断 (2)根据内镜检查溃疡基地情况判断第四十页,共九十六页。出血严重度与预后(yhu)的判断1.根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多(zn du),呕吐物呈鲜红或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善,或暂时好转而又恶化,CVP仍有波动,稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降,网织持续增高。补液与尿量足够的情况下,Bu
22、n持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。第四十一页,共九十六页。出血严重度与预后(yhu)的判断2.根据(gnj)内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率(%)1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5第四十二页,共九十六页。出血(ch xi)严重度与预后的判断3.预后的评估(1)病情严重程度(chngd)分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。(2)Rockall评分系统分级第四十三页,共九十六页。出血(ch xi)
23、严重度与预后的判断Rockall评分(png fn)系统分级高危人群积分5分,中危3-4分,低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄(岁)80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变,Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血第四十四页,共九十六页。休克(xik)指数休克指数(心率 收缩压)是判断失血量的重要指标(zhbio)休克指数=脉搏/收缩压 表示血容量正常0.5为
24、正常=1为轻度休克 失血20%-30%1为休克1.5为严重休克 失血30%-50%2为重度休克。失血50%第四十五页,共九十六页。表 上消化道出血病情严重程度(chngd)分级分级 失血量()血压()心率(次)血红蛋白()症状 休克(xik)指数轻度 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 下降 晕厥、口渴、少尿 重度 下降 收缩压 肢冷、少尿、意识模糊 休克指数 心率 收缩压;1 第四十六页,共九十六页。治疗(zhlio)80%的消化性溃疡出血会自性停止,再出血或持续(chx)出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程第四十七页,共九十六页。上消化道出血评估失血量(症状、Bp、
25、P、化验等)判断有否活动性出血(伴随症状、Bp、P、化验等)病情严重度分级 (Rockall评分)静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危(Rockall评分3分)低危(Rockall评分3分)鉴别出血病因(病史、临床表现、化验、内镜)监护病房普通病房口服PPIs液体复苏(晶体、胶体和血液)静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止血治疗监测(出血征象和生命体征)内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败(shbi)成功(chnggng)成功(chnggng)成功失败第四十八页,共九十六页。2010年急年急 性性 上上 消消 化化 道道 出出 血血 急急 诊诊 诊诊 治治 专专
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