学术讨论—糖尿病(李光伟).ppt
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1、糖尿病,你是谁?-对糖尿病的重新(chngxn)(chngxn)认识与重新(chngxn)(chngxn)定位中日友好医院 李光伟第一页,共八十二页。糖尿病是碳水化合物代谢(dixi)(dixi)紊乱性疾病!?糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病主要表现为高血糖主要表现为高血糖高血糖引起了大小高血糖引起了大小(dxio)血管并发症血管并发症第二页,共八十二页。糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?l糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍l75的2型糖尿病患者死于心血管疾病l治疗(zhlio)糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗(zhlio)糖尿病相关的心血管疾病的
2、Kannel.AHJ.1990 Zegler.Dab Metab Rev 1994 NDDG.Diatestes im Amenca2nd ed NH.1995.Hams.D Care 1998,Lowell.Dabetologa.2000第三页,共八十二页。l糖尿病的诊断较晚:新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管疾病l在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中,2型糖尿病的发生增加2倍l无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己经有明显的血管粥样硬化(ynghu)l糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近Kannel.AHJ.1990.NDDG.Diatestes
3、 in Amenca.2nd ed NH.1995.Hams.D care 1998 haFiner NE IM 1998 Bonore.Debetologa 2000 schugnn D Care 2001 糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?第四页,共八十二页。糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?l四个住院(zh yun)人中患心血管疾病的要占3个l住院以前的死亡率增加了两倍以上l发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50l发生心梗后,糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长,并且再次入院机会更多NDDG.Diatestes im Amenca.2NDDG.Di
4、atestes im Amenca.2ndnd ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000.Schofer JACC 2000.Schofer JACC
5、 2000第五页,共八十二页。糖尿病冠心病血管病变(bngbin)(bngbin)严重l多支病变(bngbin)多,血管弥漫性病变(bngbin)第六页,共八十二页。糖尿病是冠心病的等位病?糖尿病,冠心病孰轻孰重孰轻孰重?未患过心梗的糖尿病和未患过糖尿病心梗预后预后(yhu)(yhu)是否相同?第七页,共八十二页。第八页,共八十二页。就对人类健康(jinkng)(jinkng)的危害性大小而言糖尿病 冠心病糖尿病 心肌梗塞第九页,共八十二页。为什麽会如此(rc)(rc)?why第十页,共八十二页。2型糖尿病:冰山型糖尿病:冰山(bngshn)(bngshn)的顶峰的顶峰阶段阶段(jidun)I
6、II阶段阶段(jidun)II糖耐量异常糖耐量异常阶段阶段 I糖耐量正常糖耐量正常血糖血糖糖生成糖生成糖利用糖利用胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏TGHDL高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症糖尿病基因糖尿病基因腰臀比率腰臀比率脂肪生成脂肪生成肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病微血管病微血管病大血管病大血管病第十一页,共八十二页。第十二页,共八十二页。中国成人中国成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)糖尿病糖尿病,你从哪里来你从哪里来?第十三页,共八十二页。2型糖尿病两个阶段发病型糖尿病两个阶段发病(f bng)(f bng)模式模式(Pima I
7、ndian)NGT IGT DM 细胞功能细胞功能(gngnng)衰竭衰竭胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗第十四页,共八十二页。DISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTSDISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTS WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITY WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITYInsulin resistant 75%Insulin sensitive 25%Insulin resistant 64%Insulin sensitive 36%Non-inte
8、rventionIntervention第十五页,共八十二页。初访胰岛素敏感性不同初访胰岛素敏感性不同(b tn)(b tn)各组各组(Tertiles)6年后糖耐量恶化情况比较年后糖耐量恶化情况比较(mean se)Q1(n=41)Q2(n=42)Q3(n=42)初访初访at baselineIAI-4.8549 0.5151-4.1677 0.0958-3.6653 0.2819年龄年龄(ninlng)(岁)(岁)43.34 8.1642.64 8.3340.95 9.30BMI(Kg/m2)25.29 3.1222.79 3.4423.15 2.56FPG(mmol/L)4.79 0.4
9、64.59 0.604.56 0.45PG1h(mmol/L)7.19 1.096.51 1.806.60 0.18PG2h(mmol/L)5.05 0.884.86 0.805.09 0.84FINS(IU/L)26.9 1.614.2 1.28.6 1.3INS1h(IU/L)111.2 1.575.6 1.777.8 1.8INS2h(IU/L)68.15 2.053.2 2.2 42.3 1.76年后年后after 6-yearPG2h(mmol/L)7.56 2.666.11 1.206.34 1.62IGT14/41(34.15%)5/42(11.9%)4/42(9.52%)第十六
10、页,共八十二页。糖尿病高血糖治疗的途径糖尿病高血糖治疗的途径改善机体的胰岛素敏感性改善机体的胰岛素敏感性 MF,罗格列酮罗格列酮,吡格列酮吡格列酮提高体内胰岛素浓度提高体内胰岛素浓度(nngd)SU,格列奈格列奈,胰岛素胰岛素,胰岛移植胰岛移植减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 第十七页,共八十二页。多重危险因素多重危险因素(yn s)(yn s)干预干预高血糖高血糖高血压高血压血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱血液高凝状态血液高凝状态过度氧化过度氧化 经降糖、调脂和降压经降糖、调脂和降压(jin y)综合治疗,使胰岛素综合治疗,使胰岛素抵抗综合征这座抵抗综合征这座
11、冰山冰山全面融化,才能真正达到阻全面融化,才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。止或延缓并发症的目的。第十八页,共八十二页。Guideline:American Association of Clinical Endocrinologists(AACE)A1c :6.5%Fasting/preprandial glucose:110mg/dl PPG:140mg/dl Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001第十九页,共八十二页。Calculated Plasma Glucose from DCCT Data b
12、y Time of Day and A1c Level(Diabetes Care,2002:275)(Diabetes Care,2002:275)HbA1c6.07.08.09.0Mean glucose137172208244AM-pre139166193220AM-post189222255287Lunch-pre112144176208Lunch-post145181217253Dinner-pre124160197234Dinner-post143182221260Bedtime127164201238第二十页,共八十二页。Relationship Between Glycated
13、 Hemoglobin and Mortality(BMJ 2001:15-18)(BMJ 2001:15-18)第二十一页,共八十二页。糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)药物动物动物(dngw)胰岛素胰岛素双胍类双胍类纯化纯化(chn hu)胰岛素胰岛素人胰岛素和半合人胰岛素和半合成胰岛素成胰岛素磺脲类磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲LisproGlargineAspart-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮匹格列酮匹格列酮胰高血糖素样肽胰高血糖素样
14、肽1(GLP1)氯茴苯酸类(苯甲酸衍生物)氯茴苯酸类(苯甲酸衍生物)瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第二十二页,共八十二页。抗糖尿病药物(yow)(yow)的分类l降血糖药降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂(胰岛素促泌剂(SU,格列奈)格列奈)l抗高血糖药抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物改善胰岛素敏感性药物 格列酮,二甲格列酮,二甲(r ji)双呱双呱?,减肥药(赛尼可)?,减肥药(赛尼可)?减轻减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂葡萄糖酶抑制剂第二十三页,共八十二页。磺脲类单药疗效(lioxio)(lioxio)
15、l空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dllHbA1C下降1.0-1.5%第二十四页,共八十二页。磺酰脲类磺酰脲类 非肥胖非肥胖(fipng)(fipng)大有文章大有文章BMI21 BMI23BMI21 BMI23BMI25 BMI25 BMI28BMI28BMI30?BMI30?第二十五页,共八十二页。在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量在轻度高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始有肝肾功能(gngnng)(gngnng)损害不用促胰岛素分泌剂应用促胰岛素分泌剂应用(yngyng)(yngyng)降糖作用强是优点降糖作用强是优点 也是缺点也是缺点 特别要警惕低血糖特别要
16、警惕低血糖 第二十六页,共八十二页。只要诊断糖尿病,就用降糖作用很强的只要诊断糖尿病,就用降糖作用很强的磺脲类药物,这种磺脲类药物,这种治疗有时比不治疗更糟糕。治疗有时比不治疗更糟糕。在仅轻度高血糖的初诊在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人(如型糖尿病人(如餐后餐后2小时血糖刚超过小时血糖刚超过11.1mmol/l),服用强的服用强的降糖药会发生低血糖降糖药会发生低血糖,病人病人(bngrn)头晕头晕、心慌、心慌、烦躁不安,度日如年烦躁不安,度日如年.第二十七页,共八十二页。低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药医生或病人又
17、会增加另外的降糖药使使这种错误长期得不到纠正这种错误长期得不到纠正(jizhng)。更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低血糖低血糖还可能诱发脑梗塞还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞心肌梗塞 第二十八页,共八十二页。绝大多数绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在在轻型轻型2型糖尿病型糖尿病者者(如如 FPG8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的药物仅用改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖就可能使血糖 恢复正常恢复正常,从而避免应
18、用从而避免应用(yngyng)刺激胰岛素分泌的药物刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。诱发低血糖的危险。第二十九页,共八十二页。中重度中重度2型糖尿病型糖尿病,胰岛素抵抗在高血糖胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用形成中起重要作用,但但胰岛素缺乏对血糖升高胰岛素缺乏对血糖升高(shn o)的贡献更大的贡献更大 这类病例如果这类病例如果不应用胰岛素刺激剂不应用胰岛素刺激剂(或补或补充外源胰岛素充外源胰岛素)难以纠正难以纠正胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下,所需胰岛素刺激所需胰岛素刺激剂剂(或补充外源胰岛素或补充外源胰岛素)的剂量必然
19、较大的剂量必然较大 同时同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才能取得才能取得理想疗效。理想疗效。第三十页,共八十二页。可以毫不夸张地说可以毫不夸张地说 在目前在目前尚无任何尚无任何(rnh)(rnh)其他其他口服药物口服药物 可完全取替可完全取替SU(某些某些?)类类 在糖尿病治疗中在糖尿病治疗中的地位的地位(降糖强度及价格优势(降糖强度及价格优势!)第三十一页,共八十二页。磺酰脲类磺酰脲类夺关斩将夺关斩将 迅雷不及掩耳迅雷不及掩耳价格优势价格优势 抢占阵地抢占阵地(zhnd)(zhnd)滩头滩头第三十二页,共八十二页。新品种新剂型(jxng)(jxng)长
20、效制剂(zhj):格列美脲缓释剂型:达美康 瑞易宁第三十三页,共八十二页。格列奈类格列奈类l疗效 空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%第三十四页,共八十二页。基线基线(jxin)=1 周周胰岛素胰岛素 AUC从基线的变化从基线的变化(binhu)(012 小时小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05 格列本脲和那格列奈比较格列本脲和那格列奈比较30025020015010050050胰岛素胰岛素(pmol/L)时间时间(shjin)(小时小时)0123456789101112那格列奈那格列奈 120 mg
21、(n=51)格列本脲格列本脲10 mg(n=50)Hollander PA et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P(Study B355)双盲,安慰剂对照,平行分组,双盲,安慰剂对照,平行分组,152名名2型糖尿病型糖尿病患者,共治疗患者,共治疗8周周安慰剂安慰剂(n=51)格列奈类格列奈类 -促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌第三十五页,共八十二页。平均(pngjn)BMI:27.8BMI:27.8Uchino H,et al;Endocr J:47:639-41,2000血糖血糖(xutng)水平水平胰岛素水
22、平胰岛素水平(shupng)那格列奈那格列奈组组安慰剂组安慰剂组0 01515 303060609090120120150150180(min)180(min)0 0100100200200300300(mg/dL)(mg/dL)B BS S*(n=10)(n=10)(U/mL)U/mL)0 0303060609090120120150150180(min)180(min)0 0404060608080I IR RI I20201515*(n=10)(n=10)那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖2 2型糖尿病患者的
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