学术讨论—上消化道大出血的诊治.ppt
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1、急性急性(jxng)上消化道出血上消化道出血临床诊断与治疗临床诊断与治疗第一页,共八十八页。内内 容容上消化道出血的概述和原因上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床表现的分析临床临床(ln chun)诊断的思路诊断的思路检查方法的选择检查方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择第二页,共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)概述概述上消化道出血:是指屈氏韧带以上上消化道出血:是指屈氏韧带以上(yshng)(yshng)的的消化消化 道疾病引起的出血,还包括胰管或胆道疾病引起的出血,还包括胰管或胆 管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附 近疾病引起的出血。近
2、疾病引起的出血。第三页,共八十八页。上消化道大出血上消化道大出血:一般指在数小时内失血量超过在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%;一次出血量在一次出血量在500ml 500ml 以上,出现直立性头晕,以上,出现直立性头晕,心率心率120120次次/分,血压分,血压12.0kPa12.0kPa,或比原来基础,或比原来基础(jch)(jch)压压 降低降低25%25%以上;以上;原无贫血者原无贫血者1 1、2 2天内血红蛋白(天内血红蛋白(HbHb)70g/L70g/L,红细胞计数(红细胞计数(RBCRBC)3103101212/L/L,红细胞压积红细胞
3、压积0.28L0.28L(28%28%););2424小时内需输血小时内需输血2000ml2000ml以上。以上。Palmar KR Guideline Gut.2002第四页,共八十八页。发病率发病率急性上消化道出血是急诊科医师处理的急性上消化道出血是急诊科医师处理的 最常见的临床急症之一最常见的临床急症之一发病率:发病率:50501501501010万人群(英国)万人群(英国)102102人人1010万人群(美国)万人群(美国)发病发病(f bng)(f bng)年龄高峰:年龄高峰:30309090岁岁男性男性女性女性2121死亡率:死亡率:4.7%4.7%Palmar KR.Guidel
4、ine Gut 2002.Rollhauser DE.1997第五页,共八十八页。病病 因因(80%的病人(bngrn)可找到出血的病因)诊诊 断断 百分比(百分比(%)消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR.Guideline Gut 2002急急性性上上消消化化道道出出血血(ch xi)的的原原因因第六页,共八十八页。上消化道出血
5、上消化道出血(ch xi)(ch xi)的常见原因的常见原因食管食管(shgun)胃胃十二指肠十二指肠胆胰疾病胆胰疾病其它其它第七页,共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因食管炎症(各种原因引发的)炎症(各种原因引发的)黏膜撕裂黏膜撕裂溃疡溃疡肿瘤肿瘤食管静脉曲张(孤立食管静脉曲张(孤立(gl)静脉结节、静脉曲静脉结节、静脉曲张)张)第八页,共八十八页。第九页,共八十八页。第十页,共八十八页。第十一页,共八十八页。第十二页,共八十八页。第十三页,共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因胃急性糜烂出血性胃炎(包括应激性溃疡)急性糜烂出血性胃炎(包括应
6、激性溃疡)溃疡溃疡肿瘤(息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤)肿瘤(息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤)遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症恒径动脉恒径动脉(dngmi)破裂出血破裂出血黏膜撕裂症黏膜撕裂症第十四页,共八十八页。第十五页,共八十八页。第十六页,共八十八页。第十七页,共八十八页。第十八页,共八十八页。第十九页,共八十八页。第二十页,共八十八页。第二十一页,共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因十二指肠糜烂十二指肠糜烂(mln)、溃疡、溃疡胆道(胆石症)出血胆道(胆石症)出血第二十二页,共八十八页。第二十三页,共八十八页。第二十四页,共八十八页。第二十五页,共八十八页。第二十六页
7、,共八十八页。第二十七页,共八十八页。第二十八页,共八十八页。第二十九页,共八十八页。临床表现临床表现呕血呕血便血便血晕厥晕厥周围循环周围循环(xnhun)衰竭、休克衰竭、休克第三十页,共八十八页。呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡呕吐咖啡(kfi)(kfi)渣样物质呕吐黑色血液渣样物质呕吐黑色血液黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液再出血伴发休克再出血伴发休克 (P P100100次次minmin,收缩压,收缩压100mmHg100mmHg,中心静脉压下降,中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/
8、L20g/L)的新鲜呕血及或黑便)的新鲜呕血及或黑便(再出血应经内镜证实)(再出血应经内镜证实)临床表现临床表现第三十一页,共八十八页。鉴鉴 别别食入的红色食物食入的红色食物红色食物排出红色食物排出咯血、鼻咽口腔咯血、鼻咽口腔(kuqing)出血出血主要依靠病史、呕吐物主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、粪便潜血试验、血红蛋白血红蛋白/红细胞计数的检查红细胞计数的检查第三十二页,共八十八页。临床临床(ln chun)诊断的思路诊断的思路出血的方式出血的方式是否与食物混合是否与食物混合与进食的关系与进食的关系是否有合并的基础疾病(如:糖尿病、动脉硬化是否有合并的基础疾病(如:糖尿病、动脉硬化(d
9、ngmiynghu)、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等)心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等)有否服药史有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大蜘蛛痣、脾大第三十三页,共八十八页。处理处理(chl)流程流程呕血(u xu)、黑粪小量(xioling)出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失 败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查配血Palma
10、r KR.Guideline Gut 2002第三十四页,共八十八页。检查方法检查方法(fngf)的选择的选择诊断和治疗诊断和治疗内镜的优点内镜的优点(yudin):直接、直视、诊断部位清楚:直接、直视、诊断部位清楚DSA:可能的动脉出血、十二指肠出血:可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断只能诊断上胃肠道钡餐检查:最好在出血停止后上胃肠道钡餐检查:最好在出血停止后15天进行天进行核素扫描:小肠的出血核素扫描:小肠的出血胶囊内镜:不适合胶囊内镜:不适合第三十五页,共八十八页。内镜检查内镜检查(jinch)时机时机出血量相对较少者:可半择期内镜检查出血量相对较少者:可半择期内镜检查 大出血者:紧急
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