学术讨论—上消化道大出血的诊治.ppt

急性急性(jxng)上消化道出血上消化道出血临床诊断与治疗临床诊断与治疗第一页，共八十八页。内内 容容上消化道出血的概述和原因上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床表现的分析临床临床(ln chun)诊断的思路诊断的思路检查方法的选择检查方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择第二页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)概述概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上上消化道出血：是指屈氏韧带以上(yshng)(yshng)的的消化消化 道疾病引起的出血，还包括胰管或胆道疾病引起的出血，还包括胰管或胆 管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附 近疾病引起的出血。近疾病引起的出血。第三页，共八十八页。上消化道大出血上消化道大出血：一般指在数小时内失血量超过在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%；一次出血量在一次出血量在500ml 500ml 以上，出现直立性头晕，以上，出现直立性头晕，心率心率120120次次/分，血压分，血压12.0kPa12.0kPa，或比原来基础，或比原来基础(jch)(jch)压压 降低降低25%25%以上；以上；原无贫血者原无贫血者1 1、2 2天内血红蛋白（天内血红蛋白（HbHb）70g/L70g/L，红细胞计数（红细胞计数（RBCRBC）3103101212/L/L，红细胞压积红细胞压积0.28L0.28L（28%28%）；）；2424小时内需输血小时内需输血2000ml2000ml以上。以上。Palmar KR Guideline Gut.2002第四页，共八十八页。发病率发病率急性上消化道出血是急诊科医师处理的急性上消化道出血是急诊科医师处理的 最常见的临床急症之一最常见的临床急症之一发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）发病发病(f bng)(f bng)年龄高峰：年龄高峰：30309090岁岁男性男性女性女性2121死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR.Guideline Gut 2002.Rollhauser DE.1997第五页，共八十八页。病病 因因（80%的病人(bngrn)可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR.Guideline Gut 2002急急性性上上消消化化道道出出血血(ch xi)的的原原因因第六页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的常见原因的常见原因食管食管(shgun)胃胃十二指肠十二指肠胆胰疾病胆胰疾病其它其它第七页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因食管炎症（各种原因引发的）炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂黏膜撕裂溃疡溃疡肿瘤肿瘤食管静脉曲张（孤立食管静脉曲张（孤立(gl)静脉结节、静脉曲静脉结节、静脉曲张）张）第八页，共八十八页。第九页，共八十八页。第十页，共八十八页。第十一页，共八十八页。第十二页，共八十八页。第十三页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因胃急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡溃疡肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症恒径动脉恒径动脉(dngmi)破裂出血破裂出血黏膜撕裂症黏膜撕裂症第十四页，共八十八页。第十五页，共八十八页。第十六页，共八十八页。第十七页，共八十八页。第十八页，共八十八页。第十九页，共八十八页。第二十页，共八十八页。第二十一页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的原因的原因十二指肠糜烂十二指肠糜烂(mln)、溃疡、溃疡胆道（胆石症）出血胆道（胆石症）出血第二十二页，共八十八页。第二十三页，共八十八页。第二十四页，共八十八页。第二十五页，共八十八页。第二十六页，共八十八页。第二十七页，共八十八页。第二十八页，共八十八页。第二十九页，共八十八页。临床表现临床表现呕血呕血便血便血晕厥晕厥周围循环周围循环(xnhun)衰竭、休克衰竭、休克第三十页，共八十八页。呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡呕吐咖啡(kfi)(kfi)渣样物质呕吐黑色血液渣样物质呕吐黑色血液黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液再出血伴发休克再出血伴发休克 (P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg，中心静脉压下降，中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜呕血及或黑便）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）（再出血应经内镜证实）临床表现临床表现第三十一页，共八十八页。鉴鉴 别别食入的红色食物食入的红色食物红色食物排出红色食物排出咯血、鼻咽口腔咯血、鼻咽口腔(kuqing)出血出血主要依靠病史、呕吐物主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、粪便潜血试验、血红蛋白血红蛋白/红细胞计数的检查红细胞计数的检查第三十二页，共八十八页。临床临床(ln chun)诊断的思路诊断的思路出血的方式出血的方式是否与食物混合是否与食物混合与进食的关系与进食的关系是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化(dngmiynghu)、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大蜘蛛痣、脾大第三十三页，共八十八页。处理处理(chl)流程流程呕血(u xu)、黑粪小量(xioling)出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失 败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查配血Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十四页，共八十八页。检查方法检查方法(fngf)的选择的选择诊断和治疗诊断和治疗内镜的优点内镜的优点(yudin)：直接、直视、诊断部位清楚：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血：可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断只能诊断上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行天进行核素扫描：小肠的出血核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合胶囊内镜：不适合第三十五页，共八十八页。内镜检查内镜检查(jinch)时机时机出血量相对较少者：可半择期内镜检查出血量相对较少者：可半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件条件血压和中心静脉压稳定血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸目的目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后判断预后(yhu)：评估出血、死亡的危险性，：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位 施行治疗：施行治疗：Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十六页，共八十八页。内镜检查内镜检查(jinch)专家共识意见专家共识意见准确诊断出血原因准确诊断出血原因有助于治疗有助于治疗治疗性内镜检查治疗性内镜检查改善重症患者改善重症患者(hunzh)的预后的预后推荐早期内镜检查推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下 行急诊内镜诊疗行急诊内镜诊疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十七页，共八十八页。紧急紧急(jnj)内镜检查内镜检查适应症适应症:凡是急性上消化道出血凡是急性上消化道出血,特别特别(tbi)(tbi)是原因不明是原因不明者者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接 受急症镜检。受急症镜检。诊断率高达诊断率高达93.9%93.9%。禁忌症禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查 者，或不能配合检查者。者，或不能配合检查者。第三十八页，共八十八页。内镜检查内镜检查(jinch)后的处理后的处理仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量重点观察重点观察(gunch)(gunch)有无再出血或继续出血有无再出血或继续出血4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间无须延长禁食时间Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十九页，共八十八页。是否需要是否需要(xyo)复查内镜复查内镜指征指征有活动性再出血有活动性再出血(ch xi)(ch xi)的证据的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第四十页，共八十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)患者诊疗的要患者诊疗的要求求负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察有经验的护士护理有经验的护士护理应住院治疗应住院治疗重症患者重症患者ICUICU收容医院应有昼夜医护收容医院应有昼夜医护(y h)(y h)值班及急诊内镜，有值班及急诊内镜，有24h24h输输血服务，血库应备有血服务，血库应备有O O型血及型血及RhRh阴性血阴性血Palmar KR.Guideline Gut 2002第四十一页，共八十八页。分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度 60无 500基本正常正常无变化头昏中度 10070100晕厥、口渴、少尿 重度 60有 1500收缩压 120 70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血上消化道出血(ch xi)病情严重程度分病情严重程度分级级第四十二页，共八十八页。分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率再出血概率(%)(%)分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率再出血概率(%)(%)a喷射样出血55b附着血凝块22b活动性渗血55c黑色基底10a血管显露43基底洁净5出血性消化性溃疡出血性消化性溃疡(kuyng)(kuyng)的的 Forrest Forrest 分级分级 第四十三页，共八十八页。Forrest Forrest 分级分级(fn j)(fn j)第四十四页，共八十八页。无无或有黑斑无病变(bngbin)，Mallory-Weiss综合征内镜诊断(zhndun)伴发病(f bng)内镜下出血征象无休克*休克66是止血的关键是止血的关键积极治疗原发病积极治疗原发病(f bng)(f bng)，预防再出血，预防再出血第七十六页，共八十八页。预预 后后基础疾病性质及严重程度基础疾病性质及严重程度有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭(shuiji)有无合并大出血或穿孔有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症有无合并休克和败血症第七十七页，共八十八页。小小 结结上消化道出血上消化道出血(ch xi)是临床上常见的急症是临床上常见的急症要明确出血部位和病变的性质要明确出血部位和病变的性质抑制胃酸分泌是治疗的关键抑制胃酸分泌是治疗的关键多种治疗方法要结合应用多种治疗方法要结合应用尽早应用尽早应用PPI第七十八页，共八十八页。欧洲溃疡欧洲溃疡(kuyng)出血的处理程序出血的处理程序N Engl J Med 2008;359:928-37第七十九页，共八十八页。一、初步一、初步(chb)处理处理评估(pn)血流动力学状况:P、BP（体位改变）血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血复苏：晶体液、血制品、吸氧必要时插鼻胃管（不做潜血试验）静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)临床风险评估(Blatchford score or clinical Rockall score)胃镜检查准备:红霉素250mg静滴(30分钟前)N Engl J Med 2008;359:928-37第八十页，共八十八页。第八十一页，共八十八页。第八十二页，共八十八页。二、内镜检查二、内镜检查(jinch)与治疗与治疗高风险：活动性出血(ch xi)或血管裸露（I,IIa)内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注射+热凝固 不推荐单纯注射治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定,内镜治疗后6小时可进食清流HP检测,如阳性予以根除N Engl J Med 2008;359:928-37第八十三页，共八十八页。二、内镜检查二、内镜检查(jinch)与治疗与治疗高风险：血凝块（IIb)内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗收入院进一步监护使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素72小时后改为PPI口服如血流动力学稳定,内镜治疗后6小时可进食清流HP检测(jin c),如阳性予以根除N Engl J Med 2008;359:928-37第八十四页，共八十八页。二、内镜检查二、内镜检查(jinch)与治疗与治疗低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔（IIc)、白苔（III）不需内镜治疗如临床为低风险,可出院使用PPI口服治疗内镜检查(jinch)后6小时可正常饮食HP检测,如阳性予以根除N Engl J Med 2008;359:928-37第八十五页，共八十八页。内镜检查与治疗内镜检查与治疗(zhlio)后的处理后的处理如病人有再出血征象，可行再次内镜治疗必要时外科或介入科会诊及治疗对特殊病例，如需继续使用(shyng)阿司匹林、抗血小板制剂或NSAIDs，应同时使用胃药N Engl J Med 2008;359:928-37第八十六页，共八十八页。第八十七页，共八十八页。内容(nirng)总结急性上消化道出血临床诊断与治疗。心率120次/分，血压12.0kPa，或比原来基础压。食管静脉曲张（孤立(gl)静脉结节、静脉曲张）。呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液。适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,。收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血。出血性消化性溃疡的 Forrest 分级。年龄增加死亡率与年龄密切相关。胃内 pH 对止血过程的影响。谢谢第八十八页，共八十八页。