T∕CHSA 012-2023 儿童口腔疾病治疗中静脉镇静技术规范.pdf
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1、 ICS 11.060.01 CCS C05 T/CHSA 0122023 中华口腔医学会 团 体 标 准 儿童口腔疾病治疗中静脉镇静技术规范 Standard on intravenous sedation techniques for children undergoing dental treatment 中华口腔医学会 发 布 2023-05-19 发布 2023-06-01 实施 学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 I 目次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本条件.1 医疗机构资质 .1 人员配置及资质 .1 相关医
2、疗设备与药品 .2 4.3.1 静脉镇静相关的医疗设备 .2 4.3.2 相关药品配置 .2 诊疗区域设置 .2 5 患儿的选择及评估.2 适应证 .2 禁忌证 .2 术前评估及医患沟通 .3 5.3.1 全身状况评估 .3 5.3.2 口腔专科检查 .3 5.3.3 医患沟通内容及需签署的知情同意书 .3 6 镇静前准备.3 患儿准备 .3 设备和药物准备 .4 7 监测与文书记录.4 患儿常规监测指标 .4 围术期密切监测患儿的生命体征和镇静深度 .4 围术期的文书记录 .4 8 操作方法.5 轻/中度静脉镇静 .5 8.1.1 实施方法 .5 8.1.2 注意事项 .5 深度静脉镇静 .
3、5 8.2.1 镇静前给药 .5 8.2.2 静脉穿刺部位的准备 .5 8.2.3 实施方法 .5 8.2.4 镇痛 .6 8.2.5 气道管理 .6 8.2.6 其他注意事项 .6 学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 II 9 静脉镇静后的管理.6 苏醒期观察 .6 离院标准和离院后注意事项 .7 镇静后随访 .7 10 常见不良事件和/或并发症及相应处理.7 误吸 .7 舌后坠 .8 呛咳 .8 体动 .8 呼吸抑制 .8 喉痉挛 .8 躁动 .8 过敏反应 .8 静脉炎或静脉血肿 .8 术后疼痛 .8 恶心呕吐 .9 心律失常 .9 低血压 .9 附录 A(规范性)患儿健康状况
4、:ASA 分级.10 附录 B(资料性)病史调查问卷.11 参考文献.13 学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件起草单位:北京大学口腔医院、空军军医大学第三附属医院、四川大学华西口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院整形外科医院、郑州大学第一附属医院、重庆医科大学附属口腔医院、南方医科大学深圳医院、武汉大学口腔医院、首都医科大学附属北京口腔医院
5、。本文件主要起草人:杨旭东、张惠、徐礼鲜、刘瑞昌、王淼、姜虹、徐辉、邓晓明、张卫、邢娜、万阔、张伟、秦满、夏斌、郁葱、谭刚、朱波、吴礼安、刘友坦、张铁军、石立新、焦亮、刘云、王晓东、刘冰。本文件顾问:黄宇光、郭向阳、李天佐。学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 IV 引言 儿童口腔诊疗需求日益增多,然而受到认知水平和自控能力的限制,儿童常因过度紧张和恐惧而不能很好地配合口腔诊疗。其中,部分患儿对于常规的非药物行为管理无显著效果,临床上往往需要通过适当的镇静技术或全身麻醉状态下完成口腔诊疗1。近年来,儿童口腔疾病治疗中常用的镇静方法包括笑气吸入镇静2,3、口服镇静4、静脉镇静5,6等。其
6、中,静脉镇静是通过静脉使用镇静镇痛药物,使患儿达到不同程度的镇静状态以进行口腔诊疗,这对于笑气吸入或口服镇静等方法效果不佳的重度牙科恐惧症患儿具有独特的优越性7。静脉镇静相对于其他方法具有镇静效果确切、镇静深度可精确调控等优点,能够实现轻度、中度甚至深度镇静,受到越来越多的医疗机构的青睐8,9。然而,在儿童口腔疾病诊疗中实施静脉镇静也存在一定的风险。首先,静脉镇静的药物通常都有可能引起不同程度的呼吸抑制,不恰当的镇静操作可导致患儿镇静过深,从而发生呼吸抑制、呼吸道梗阻等并发症,如发现不及时或抢救不力甚至可能危及患儿的生命安全10。另外,儿童氧耗量大,耐受缺氧能力远低于成人,因此儿童静脉镇静的风
7、险也远高于成人。目前国内尚缺乏关于儿童口腔疾病治疗中静脉镇静的技术规范,对于一个风险相对较高的镇静方式,这种缺乏规范化操作流程的现状给我国广泛开展该项技术带来一定的安全隐患。为统一和规范儿童口腔疾病治疗中的静脉镇静技术,中华口腔医学会口腔麻醉学专委会召集全国著名医学院校及附属医院麻醉学及口腔医学领域有镇静经验的专家们,借鉴和参考国内外近年来对儿童静脉镇静技术的研究成果与经验,进行反复商榷,形成了适合我国国情的儿童口腔疾病诊疗中静脉镇静技术规范,有利于该项技术的安全开展和推广。学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 1 儿童口腔疾病治疗中静脉镇静技术规范 1 范围 本规范给出了儿童口腔疾病
8、诊疗中静脉镇静的操作建议。本规范适用于同时具有静脉镇静和儿童口腔疾病诊疗资质的全国各级各类医疗机构,为麻醉医师开展静脉镇静下实施儿童口腔疾病诊疗提供指导意见。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。静脉镇静 intravenous sedation 通过静脉给予镇静药、镇痛药和/或其他药物,消除或减轻患儿在诊疗过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。静脉镇静一般可分为3个等级:轻度镇静、中度镇静和深度镇静11-15。轻度镇静 mild sedation 患儿的意识有轻度减弱,对身体刺激或口头命令有正确的反应。虽然患儿认知能力和协调能力有一定
9、减弱,但呼吸和循环功能未受明显影响。中度镇静 moderate sedation 在药物诱导下患儿的意识减弱,其对指令性言语有反应和/或对轻微的碰触有反应。自主呼吸功能和循环功能通常能维持在正常范围内。深度镇静 deep sedation 在药物作用下患儿的意识受到深度抑制,不易被唤醒,但对连续或较重疼痛刺激有反应。患儿自主呼吸能力明显减弱,可能需要人工维持气道通畅,必要时需建立人工气道,循环功能通常能保持在正常范围内。滴定 titration 通过对进入患儿体内镇静药物量的精细调控而达到预定镇静深度的技术16。4 基本条件 医疗机构资质 儿童口腔疾病诊疗中的静脉镇静必须在同时具有儿童口腔疾病
10、诊疗资质及麻醉诊疗资质的各级各类医疗机构开展。人员配置及资质 在儿童口腔疾病诊疗中实施静脉镇静时,医疗单元须有3名及以上的医护人员,且均经过镇静相关的培训。镇静团队具有儿童急救和心肺复苏的能力。儿童口腔疾病诊疗中的静脉镇静必须由麻醉医师实施。静脉镇静由 1 名主治及以上资格的麻醉医师负责;口腔治疗由 1 名经过医疗机构授权的口腔医师负责;负责镇静护理的人员必须能够独立使用监护设备、熟悉常规监测指标。学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 2 相关医疗设备与药品 4.3.1 静脉镇静相关的医疗设备 a)基础的监护设备,包括心电图、无创血压、脉搏氧饱和度(Oxygen saturation
11、as measured by pulse oximetry,SpO2)。推荐进行睡眠、镇静及麻醉深度的监测和体温监测。深度镇静必备呼气末二氧化碳分压(End-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)的监测,有条件者也可选用颈前听诊器;b)可靠的供氧和吸氧装置,包括氧源、鼻导管、口咽通气道、鼻咽通气道、简易呼吸器、气管插管、喉罩和建立静脉通道的相关器材等;c)具有精确小潮气量和容量/压力控制模式的多功能麻醉机或呼吸机;d)负压吸引装置;e)有镇静/麻醉恢复室,恢复室内应配备氧源、吸氧装置、吸引装置、加压给氧装置和紧急气道设备;f)配备儿童除颤仪和
12、急救车。急救车内应包含急救药物及心肺复苏抢救设备,及实施儿童全身麻醉所需要的如喉镜、喉镜叶片、导管芯、气管导管、喉罩等装置,以保障突发呼吸心跳骤停等意外情况患儿的救治。急救车物品要足够保证将患儿转移至本院手术室、恢复室或 ICU。4.3.2 相关药品配置 a)静脉镇静所需的常用药物:咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、瑞马唑仑、艾司氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等;b)必要时改为全身麻醉所需的其他药物:笑气、七氟烷、罗库溴铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、地塞米松等;c)急救药物:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄制剂、硝普钠、沙丁胺醇气雾剂、碳酸氢钠、利尿剂、阿拉明、阿托品
13、、肾上腺皮质激素、抗过敏药、止吐药等;d)镇静药物拮抗剂:纳洛酮、氟马西尼和新斯的明等;e)局部麻醉药:利多卡因、罗哌卡因、布比卡因和阿替卡因等。诊疗区域设置 a)宜设置独立的口腔诊疗室,面积应满足实际临床工作需要,为10m2,可根据医疗单位诊疗面积规划进行适当调整;b)宜设置独立的恢复区域,建议恢复室面积10m2,可根据医疗单位诊疗面积规划进行调整,并依据口腔诊疗患儿的数量设定恢复室的数量。5 患儿的选择及评估 适应证 适合静脉镇静的儿童符合以下条件:a)全身情况评估为美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级19级的患儿(详见
14、附录 A);b)预计需进行较简单或较短时间口腔诊疗的患儿;c)因低龄、恐惧、焦虑、不能交流、咽反射强烈等不能配合牙科治疗或孤独症、脑瘫、智力障碍或精神异常的患儿。禁忌证 符合下列任一情况不建议行门诊儿童静脉镇静下口腔诊治:a)全身状况不稳定的 ASA 级及以上的患儿;b)预计手术复杂,治疗时间较长的患儿;c)拟行对气道干扰较大的口腔诊疗术式(例如围术期容易出血、术后可能会有呼吸道肿胀等)的患儿;学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 3 d)因潜在或已并存的疾病术中可能出现严重并发症的患儿(如恶性高热家族史、严重过敏体质者等);e)两周内出现急性上呼吸道感染、哮喘发作及持续状态的患儿;f
15、)气道评估存在困难气道的患儿;g)预计静脉镇静后容易出现呼吸道梗阻或呼吸抑制的病理性肥胖、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)以及腺样体或扁桃体重度肥大的患儿;h)饱胃的患儿。术前评估及医患沟通 5.3.1 全身状况评估 5.3.1.1 镇静/麻醉相关病史 在进行静脉镇静前必须进行详细的病史采集(详见附录 B:病史调查问卷),主要包括以下方面:a)全身系统性疾病:包括中枢神经系统(任何形式的惊厥或癫痫发作情况,包括类型、发作频率、时间、用药等)、呼吸系统、循环系统、血液系统、免疫系统及内分泌系统等;b)气道相关病史:既往 1 个
16、月内是否有呼吸系统感染史,有无哮喘,有无鼻炎、咽炎,有无腺样体肥大和/或扁桃体肥大,有无睡眠打鼾;c)家族史:尤其与麻醉并发症相关的病史,如神经肌肉疾病、恶性高热史、假性胆碱酯酶缺乏;d)其他:既往镇静、麻醉史及不良反应,食物及药物过敏史,既往相关住院及治疗史。5.3.1.2 镇静相关检查 a)基本情况及生命体征:意识状态、沟通交流情况、身高、体重、血压、脉搏、呼吸频率、SpO2;b)实验室检查:必要时根据病史和临床体征等情况有针对性地进行实验室检查,包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查(肝炎、梅毒、AIDS 等)、尿常规等;c)深度镇静时行必要的医学影像学检查,如胸部 X 线片检查等;
17、d)根据患儿全身情况所需的其他检查。5.3.2 口腔专科检查 镇静团队中的口腔医师应进行详细的口腔专科检查,预估口腔治疗的难度和操作时间,是否有橡皮障操作或隔湿困难等,为麻醉医师制定适宜的静脉镇静方案提供参考。5.3.3 医患沟通内容及需签署的知情同意书 凡实施口腔疾病治疗中静脉镇静的患儿均必须由法定监护人签署镇静知情同意书。麻醉医师有责任告知监护人使用静脉镇静技术的适应证、禁忌证和潜在的风险及可替代治疗方案和镇静后的注意事项。最终由患儿的法定监护人与医生共同决定是否采用该项技术,并签署镇静知情同意书。6 镇静前准备 患儿准备 儿童口腔疾病治疗中实施静脉镇静需要使用药物来抑制患儿意识,为保证安
18、全需要做好充分的术前准备,包括以下内容:a)全身状态调整,避免上呼吸道感染;b)术前禁食水(表 1):择期静脉镇静下行口腔诊治的患儿须限定严格的禁食水时间,推荐参照常规全身麻醉的禁食指南进行,遵照“2-4-6-8”的原则。表1 儿童口腔疾病治疗中静脉镇静前禁食水时间 食物类型 术前禁食禁饮时间 清饮 2h 母乳 4h 学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 4 食物类型 术前禁食禁饮时间 配方奶或牛奶 6h 普通固体食物 6h 油炸、脂类固体食物 8h c)陪护人员:口腔诊疗当天需要至少一名有完全行为能力的患儿监护人陪同就诊;治疗完成后陪护人员需有能力将患儿护送回家;患儿在治疗后 24
19、小时内需有专人陪护;发现异常情况能具有及时联系和汇报病情的能力。设备和药物准备 为了防止镇静操作准备和设备的遗漏,推荐在每次镇静操作前使用首字母缩略词SOAPME进行准备18,SOAPME每个字母的具体含义如下:S(Size)大小合适的吸引导管和正常运行的吸引装置;O(Oxygen)充分的氧气供给和流量表及保证氧气供给的其他设备;A(Airway)大小合适的呼吸道装置(鼻咽和口咽呼吸道、正常使用的喉镜叶片、气管导管、管芯、面罩或相应的装置);P(Pharmacy)所有用于支持生命的基础性药物及其拮抗剂;M(Monitors)能正常运行的带有大小合适探头的监护仪,操作所需的其他装置(如SpO2、
20、心电图监测、无创血压监测、PETCO2监测仪和听诊器);E(Equipment)特殊情况下的药物或设备(如除颤仪)。7 监测与文书记录 患儿常规监测指标 监测并记录患儿关键的基础生命体征,包括心率、血压、SpO2、呼吸频率和体温。监测PETCO2(深度镇静必备,轻中度镇静可选)、意识状态。围术期密切监测患儿的生命体征和镇静深度(镇静程度分级详见表 2)20 a)持续监测患儿的意识状态、呼吸情况、心电图、SpO2、心率和体温;b)建议应用各种电生理监测设备持续监测镇静深度21;c)可通过镇静评分观察患儿的镇静深度。可用改良警觉/镇静评分(Modified observers assessment
21、 of alert/sedation,MOAA/S)评估镇静深度(评分标准见表 3)22,23;d)深度静脉镇静中必备 PETCO2监护仪。可用特殊鼻吸氧管(一侧鼻腔吸氧、一侧鼻腔收集 CO2)实时监测 PETCO2。有条件时也可选用颈前听诊器,实时监测患儿通气情况;e)镇静后患儿必须在有条件的恢复室中观察。应密切观察患儿主要生命体征,直到符合相关离院标准。围术期的文书记录 a)围术期麻醉医师、口腔医师和护理人员务必做好三方核查及各项核查工作,保障医疗安全;b)详细填写镇静记录单,鼓励使用结构化电子病历,记录整个麻醉实施过程中患儿的生命体征。轻中度镇静时至少每隔 10 分钟、深度镇静至少每隔
22、5 分钟记录患儿的呼吸频率和血压;c)记录静脉用药情况(镇静药物的名称、给药途径、给药部位、给药时间及药物剂量)、是否使用局麻药注射、术中患儿是否出现其他特殊情况及处理等。表2 镇静程度分级20 轻度镇静 中度镇静 深度镇静 反应性 对语言刺激反应正常 对语言或触觉刺激存在明确反应 对非伤害性刺激无反应,对重复语言刺激或伤害性刺激有明确反应 气道 无影响 无需干预 可能需要干预 自主通气 无影响 通常足够 可能不足 学兔兔 标准下载T/CHSA 0122023 5 轻度镇静 中度镇静 深度镇静 循环功能 无影响 通常能够维持稳定 通常能够维持稳定 注:镇静的等级为人为划分,每个等级之间会随药物
23、选择和个体差异发生转换。表3 改良警觉/镇静评分(Modified observers assessment of alert/sedation,MOAA/S22,23)分数 标准 6分 表现清醒且警觉,但对呼唤名字应答自如 5分 表现有些困倦,但对呼唤名字应答自如 4分 对正常语调呼唤名字反应迟钝 3分 对大声重复呼唤名字有反应 2分 呼唤名字无应答,对轻度刺激和摇晃有反应 1分 对轻度刺激摇晃无反应 0分 对任何伤害性刺激均无反应 8 操作方法 轻/中度静脉镇静 对于年龄较大可以有效沟通但焦虑、恐惧或咽反射强烈的患儿可实施轻/中度静脉镇静。轻/中度镇静过程中患儿的意识是保留的11,18,2
24、4,25。8.1.1 实施方法 a)镇静:静脉给予咪达唑仑 0.050.1mg/kg,可采取滴定的方式,使患儿缓慢达到理想的轻、中度镇静水平17,24。必要时,在保证意识保留和自主呼吸的前提下,口腔诊疗过程中可酌情辅以持续输注丙泊酚 14mg/kg/h 或靶控输注丙泊酚 0.052g/ml17。b)镇痛:可辅以阿片类药物或非甾体抗炎药。在预计较强疼痛刺激前口腔医师可预先实施完善的局部麻醉或神经阻滞麻醉,同时麻醉医师可适当加深镇静深度或静脉给予非甾体抗炎药。8.1.2 注意事项 轻度静脉镇静的患儿一般只需要间歇性的医学观察和镇静水平的评估。然而,一旦患儿超出了预期的轻度镇静进入了中度镇静,就需要
25、更密切地监测患儿意识和生命体征。中度静脉镇静中特别重要的是患儿不应该失去意识。中度镇静中所使用的药物和技术应具有足够宽的安全范围,以免发生意外的意识丧失。接受中度镇静的患儿可能会进入深度镇静甚至全麻状态,因此麻醉医师应做好准备,以应对深度镇静的发生。对于可以沟通的患儿,建议家属治疗前跟患儿做好充分的心理辅导,告知次日口腔治疗配合的相关事宜等。围术期医务人员应进行适宜的行为管理,减少患儿恐惧和焦虑情绪,从而提高静脉镇静的成功率。对于轻中度镇静下仍不能配合的患儿,经仔细评估和家属告知同意,可考虑改在深度镇静或全身麻醉下完成治疗。深度静脉镇静11-15,18 8.2.1 镇静前给药 治疗前给药可帮助
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