学术讨论—脑脊液检查与...ppt
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1、中山大学(zhnshndxu)附属一院神经科第一页,共四十一页。脑脊液(cerebrospinalfluid,cerebrospinalfluid,CSFCSF)概述l分布于脑室系统和蛛网膜下腔分布于脑室系统和蛛网膜下腔l l比重为比重为1.005 _ 1.005 _ 无色透明细胞外液无色透明细胞外液l l成人总量为成人总量为110200ml(110200ml(平均平均130ml)_ 130ml)_ 平均日产量约平均日产量约520ml520mll l主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液浆超滤液(95(9
2、5在侧脑室形成在侧脑室形成(xngchng)(xngchng)l l与血浆相比,其蛋白、脂质与钙含量较低,而氯化物、叶酸与与血浆相比,其蛋白、脂质与钙含量较低,而氯化物、叶酸与镁的含量较高镁的含量较高l l血、脑脊液、脑之间血、脑脊液、脑之间 _ _ 血血-脑屏障脑屏障(blood-brain barrier,BBB)(blood-brain barrier,BBB)第二页,共四十一页。脑脊液循环(xnhun)(xnhun)(人体第三循人体第三循环环)通路l生成生成 两半球侧脑室两半球侧脑室室间孔室间孔(MonroMonro氏孔氏孔)间脑三脑室间脑三脑室经中脑导水经中脑导水管管(Sylvius
3、Sylvius氏管氏管)桥延脑背方四脑室桥延脑背方四脑室四脑室外侧孔四脑室外侧孔(LuschkaLuschka氏孔氏孔)、正中孔正中孔(MagendieMagendie氏孔氏孔)各脑池和脊髓蛛网膜下腔各脑池和脊髓蛛网膜下腔l l回吸收回吸收 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(kl)(kl)(ParchioniParchioni颗粒颗粒,约占约占80%)80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径管周围间隙的少量
4、吸收途径第三页,共四十一页。第四页,共四十一页。脑脊液的作用(zuyng)(zuyng)l l缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响l l调节颅内压力和平衡调节颅内压力和平衡(pnghng)(pnghng)脑血流量脑血流量l l充当清除充当清除CNSCNS某些新陈代谢产物与毒素的媒介某些新陈代谢产物与毒素的媒介l营养脑神经营养脑神经脑脊液检查在临床针对神经系统疾病,尤其是中枢神经系脑脊液检查在临床针对神经系统疾病,尤其是中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有极其重要的意义统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有极其重要的意义 第五页,共四十一页。腰椎(yozhu)
5、(yozhu)穿刺术 临床上采集脑脊液最常用、最安全临床上采集脑脊液最常用、最安全(nqun)(nqun)的方的方法法 侧卧位腰椎侧卧位腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺术穿刺术手术程序:手术程序:摆体位摆体位选穿刺点选穿刺点消毒铺巾消毒铺巾皮内皮下及韧带浸润麻皮内皮下及韧带浸润麻醉醉进针进针(切口朝上,针身垂直脊背平面略向患者头端方向缓进,针穿黄韧带及硬脊切口朝上,针身垂直脊背平面略向患者头端方向缓进,针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感,再进少许,逆时针转动针身膜时有落空感,再进少许,逆时针转动针身9090使针尖切口朝向患者头部,拔使针尖切口朝向患者头部,拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出,放回针芯
6、调整深度,或遇低颅压者针芯脑脊液滴出。如无液体滴出,放回针芯调整深度,或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽可用注射器轻轻回抽)测初压测初压(伸展躯体并嘱放松,压腹或嘱咳嗽观察针伸展躯体并嘱放松,压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔,若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做头是否在蛛网膜下腔,若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做QueckenstedtQueckenstedt试试验验)脑脊液送检脑脊液送检测终压消毒退针封胶测终压消毒退针封胶术后医嘱术后医嘱(去枕平卧去枕平卧 (俯卧位俯卧位更好更好)至少至少6 6小时,压力低者可嘱饮水或补充低渗液小时,压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理与观察护理(测测血压及
7、常规护理血压及常规护理)第六页,共四十一页。临床上腰穿失败的临床上腰穿失败的常见(chnjin)(chnjin)原因与解决办与解决办法法 l l摆体位不当摆体位不当如治疗床垫太软太厚,造成患者脊柱呈现一定弧如治疗床垫太软太厚,造成患者脊柱呈现一定弧度,使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织度,使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织 解决办法解决办法在治疗床单下放在治疗床单下放(xifng)(xifng)心脏按压板,应嘱患者心脏按压板,应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝,增加腰椎间隙宽度以利于进针;另外,尽量低头屈髋弯腰抱膝,增加腰椎间隙宽度以利于进针;另外,穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面;掌握进针的深度穿刺进针时
8、务必使针身垂直脊背平面;掌握进针的深度l l有时会在正规操作情况下穿刺无法成功,此时应特别注意询有时会在正规操作情况下穿刺无法成功,此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史,必要时可做腰骶问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史,必要时可做腰骶椎椎X X线或线或MRIMRI检查检查第七页,共四十一页。腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺指征适应症 中枢神经系统感染性疾病,做脑脊液常规、生化、中枢神经系统感染性疾病,做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断 脑血管疾病,鉴别出血性抑或缺血性脑血管疾病,鉴别出血性抑或缺血性 脑外伤后鉴
9、别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 格林格林巴利综合征,脑部手术后及某些颅内肿瘤、巴利综合征,脑部手术后及某些颅内肿瘤、变性疾病等取脑脊液检查变性疾病等取脑脊液检查 脊髓病变取脑脊液检查,疑有椎管阻塞做动力学试验脊髓病变取脑脊液检查,疑有椎管阻塞做动力学试验 特殊造影检查特殊造影检查 椎管内用药及减压引流椎管内用药及减压引流(ynli)(ynli)等治疗等治疗 第八页,共四十一页。眼眼底底视视乳乳头头水水肿肿,颅颅内内高高压压明明显显,早早期期(zoq)(zoq)脑脑疝疝,后后颅颅 窝占位病变者窝占位病变者 穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏穿刺部
10、位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏 或有结核感染者或有结核感染者 生命体征不稳定,垂危、休克或躁动不安者生命体征不稳定,垂危、休克或躁动不安者 有颅底骨折脑脊液漏者有颅底骨折脑脊液漏者 高颈髓病变,尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验高颈髓病变,尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验腰椎穿刺(chunc)(chunc)指征禁忌症(相对)第九页,共四十一页。腰穿注意事项 应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合并结合CT/MRICT/MRI影像学检查综合考虑影像学检查综合考虑如有颅压高,且估计为脑弥漫性病变如中枢神经
11、系统感染如有颅压高,且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染(gnrn)(gnrn),为进一步诊治,可以按下列方法慎重穿刺:,为进一步诊治,可以按下列方法慎重穿刺:穿刺前半小时内先脱水穿刺前半小时内先脱水 穿刺时选细针,成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表穿刺时选细针,成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表 测压表连针身一起迅速拔出,针眼用消毒方纱压迫测压表连针身一起迅速拔出,针眼用消毒方纱压迫 取测压接管内的脑脊液送检取测压接管内的脑脊液送检 操作要快速,并严密观察病人的情况操作要快速,并严密观察病人的情况 术后根据压力情况调整医嘱,并密切观察病情变化术后根据压力情况调整医嘱,并密切观察病情变化 是
12、否腰穿是否腰穿?第十页,共四十一页。易被污染易被污染(wrn)(wrn)而影响结果的准确性而影响结果的准确性 细胞破坏、变形、消失,纤维蛋白凝结,影响细胞破坏、变形、消失,纤维蛋白凝结,影响 计数及细胞学检查计数及细胞学检查 糖因细胞、微生物等耗解而降低糖因细胞、微生物等耗解而降低 致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡腰穿后脑脊液应立即送检,放置过久会造成腰穿后脑脊液应立即送检,放置过久会造成 第十一页,共四十一页。左侧卧位左侧卧位袖带缠颈袖带缠颈接血压计接血压计腰穿腰穿(成功后不放脑脊液)(成功后不放脑脊液)接测压管接测压管(或测压(或测压表)表)
13、助手助手压病人腹部压病人腹部持续持续2020秒放松(期间每隔秒放松(期间每隔5 5秒记录脑脊液上升及下降的压力,秒记录脑脊液上升及下降的压力,直到恢复初压并稳定直到恢复初压并稳定3030秒为止)秒为止)血压计袖带血压计袖带充气加压充气加压并保持至并保持至20mmHg20mmHg持续持续1010秒放气(从加压起每隔秒放气(从加压起每隔5 5秒记录脑脊液上升及下降的压力值,直到稳定秒记录脑脊液上升及下降的压力值,直到稳定3030秒不秒不变为止)变为止)再再依次加压依次加压至至40mmHg40mmHg和和60mmHg60mmHg,均保持,均保持1010秒后放气,依前法每隔秒后放气,依前法每隔5 5秒
14、记录各次脑脊液上升及下降压力值,到稳定秒记录各次脑脊液上升及下降压力值,到稳定3030秒不变为止)秒不变为止)用小方格纸绘用小方格纸绘制完整的制完整的压力曲线图压力曲线图,重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度(pd)(pd)变化变化 注意:注意:当加压至当加压至60mmHg60mmHg时,一般脑脊液压力可达时,一般脑脊液压力可达400mmH400mmH2 2OO,患者可产生较明显,患者可产生较明显不适感,故压颈试验加压不能高于不适感,故压颈试验加压不能高于80mmHg80mmHg,以免动脉血流受阻造成脑缺血,以免动脉血流受阻造成脑缺血脑脊
15、液动力学检查(jinch)(jinch)(StookeyStookey压腹试验和压腹试验和QueckenstedtQueckenstedt压颈试验)压颈试验)第十二页,共四十一页。增增加加腹腹压压脑脑脊脊液液压压力力均均匀匀上上升升,解解除除腹腹压压后后能能迅迅速速回回到到初初压压;颈颈部部加加压压到到20mmHg20mmHg及及40mmHg40mmHg时时,脑脑脊脊液液压压力力可可迅迅速速上上升升至至200mmH200mmH2 2OO以以上上,除除去去颈颈部部压压力力后后又又能能迅迅速速降降回回初初压压;放放脑脑脊液后其压力大致脊液后其压力大致(dzh)(dzh)不变或略低不变或略低椎管通畅
16、无阻椎管通畅无阻增增加加腹腹压压时时脑脑脊脊液液压压力力上上升升,除除去去腹腹压压后后可可回回到到初初压压;颈颈部部加加压压至至20mmHg20mmHg及及40mmHg40mmHg时时,脑脑脊脊液液压压上上升升较较慢慢,压压力力值值较较低低,去去除除颈颈部部压压力力后后压压力力下下降降较较慢慢,常常常常不不能能回回到到初初压压水水平平;放放脑脑脊脊液液后后压压力力下下降降较快,且终压低于初压较快,且终压低于初压椎管有部分阻塞椎管有部分阻塞增增加加腹腹压压时时脑脑脊脊液液压压力力上上升升,去去除除腹腹压压后后下下降降;颈颈部部加加压压至至60mmHg60mmHg后后脑脑脊脊液液压压力力亦亦无无明
17、明显显变变化化;放脑脊液后终压显著下降放脑脊液后终压显著下降椎管有完全阻塞可能椎管有完全阻塞可能若若压压一一侧侧颈颈静静脉脉脑脑脊脊液液压压力力上上升升,压压另另一一侧侧不不上上升升提提示示不不上上升升侧侧有有可可能能存存在在颅颅内内静静脉脉窦闭塞窦闭塞(如乙状窦静脉血栓形成),此为(如乙状窦静脉血栓形成),此为Tobey-AyerTobey-Ayer氏试验氏试验脑脑脊脊液液初初压压正正常常,当当放放出出5ml5ml脑脑脊脊液液后后,压压力力下下降降大大于于50mmH50mmH2 2OO时时,也也应应考考虑虑有有椎椎管管阻阻塞塞的可能的可能放放出出一一些些脑脑脊脊液液后后压压力力下下降降很很少
18、少,很很快快压压力力又又恢恢复复到到初初压压水水平平提提示示有有交交通通性性脑脑积积水水或或颅颅内压增高内压增高可能可能脑脊液动力学检查脑脊液动力学检查(jinch)(jinch)结果的临床分析结果的临床分析第十三页,共四十一页。阿亚拉(阿亚拉(AyalaAyala)指数可用于说明脑脊液量与压力间的变化关系,计算公式为)指数可用于说明脑脊液量与压力间的变化关系,计算公式为 脑脊液终压脑脊液终压放液量放液量 AyalaAyala指数指数=脑脊液初压脑脊液初压 AyalaAyala指指数数正正常常值值为为5.56.55.56.5,指指数数值值小小于于5 5,表表明明蛛蛛网网膜膜下下腔腔容容积积变变
19、小小,提提示示有有椎椎管管梗梗阻阻或或颅颅内内占占位位的的可可能能;指指数数值值大大于于7 7,表表明明蛛蛛网网膜膜下下腔腔容容积积扩扩大大,提提示示有有交交通通性性脑脑积积水水、脑脑萎萎缩缩和和浆液性脑膜炎的可能浆液性脑膜炎的可能侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力高高于于200mmH200mmH2 2OO以以上上应应视视为为颅颅内内压压增增高高,任任何何使使脑脑组组织织体体积积增增大大或或脑脑脊脊液液分分泌泌量量增增加加吸吸收收减减少少的的病病变变均均可可造造成成颅颅内内压压增增高高颅颅内内占占位位病病变变,尤尤以以后后颅颅窝窝肿肿瘤瘤占占位位可可明明显显增增高高颅颅内内压(颅脑炎症外伤出血梗
20、死、心力衰竭、败血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿)压(颅脑炎症外伤出血梗死、心力衰竭、败血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿)应应注注意意:患患者者躁躁动动、精精神神高高度度紧紧张张、颈颈屈屈曲曲过过度度、腹腹肌肌紧紧张张、咳咳嗽嗽等等均均可可造造成成脑脑脊脊液液压压力力增增高高假假象,应使患者安静,身体放松,头稍伸直后再测压象,应使患者安静,身体放松,头稍伸直后再测压侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力低低于于60mmH60mmH2 2OO称称颅颅内内压压降降低低,脑脑脊脊液液循循环环受受阻阻或或分分泌泌量量减减少少可可造造成成颅颅内内压压降降低低检检查查时时穿穿刺刺针针位位置置不不当当或或针针
21、有有堵堵塞塞(ds)(ds),脱脱水水剂剂使使用用不不当当造造成成严严重重脱脱水水或或休休克克状状态态,脊脊髓髓肿肿瘤瘤、椎椎间间盘盘病病变变压压迫迫、粘粘连连性性脊脊髓髓蛛蛛网网膜膜炎炎等等造造成成椎椎管管部部分分或或完完全全性性阻阻塞塞,颅脑外伤致脑脊液漏颅脑外伤致脑脊液漏脑脊液动力学检查结果脑脊液动力学检查结果(ji gu)(ji gu)的临床分析的临床分析(续续)第十四页,共四十一页。正常脑脊液为无色透明水样液体,除人为穿刺外伤引起的血性正常脑脊液为无色透明水样液体,除人为穿刺外伤引起的血性(xuxng)(xuxng)脑脊脑脊液外,脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为液外,脑脊液出观
22、任何颜色或透明度异常均应视为病理性病理性,但新生儿脑脊液,但新生儿脑脊液黄色可为生理性黄色可为生理性外观性状外观性状(xngzhung)(xngzhung)学检查学检查脑脊液实验室检查 主要与穿刺损伤性出血鉴别主要与穿刺损伤性出血鉴别如为蛛网膜下腔出血,三管试验均匀如为蛛网膜下腔出血,三管试验均匀(jnyn)(jnyn)血性,静置不凝固,离心后上液黄血性,静置不凝固,离心后上液黄色,因含铁质上液潜血联苯胺试验色,因含铁质上液潜血联苯胺试验(+)(+),镜下多见皱缩红细胞,镜下多见皱缩红细胞如为损伤性出血,三管试验初为血性,逐渐变淡转为无色透明,离心后上清如为损伤性出血,三管试验初为血性,逐渐变
23、淡转为无色透明,离心后上清为透明水样,因无铁质上液潜血联苯胺试验为透明水样,因无铁质上液潜血联苯胺试验(-)(-),镜下红细胞形态完整,镜下红细胞形态完整注意:注意:同样可见部分皱缩红细胞,因为脑脊液盐基浓度为同样可见部分皱缩红细胞,因为脑脊液盐基浓度为163163毫当量升,略大于血浆盐毫当量升,略大于血浆盐基浓度基浓度(155155毫当量升毫当量升),当血液与脑脊液混和后,红细胞在高渗溶液中会很快出现皱缩现,当血液与脑脊液混和后,红细胞在高渗溶液中会很快出现皱缩现象象 红色红色第十五页,共四十一页。脑或蛛网膜下腔出血56小时红细胞破坏可逐渐(zhjin)产生黄变,48小时明显,3周后消失由于
24、椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高,产生梗阻性和郁滞性黄变症,与出血性黄变症不同点在于蛋白量极高,当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时,腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固,称为Froin氏现象严重黄疸(血清胆红素150mg/L)或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、脂色素等由于血脑屏障的病理性改变(如脑膜炎)弥散入脑脊液的影响 黄色黄色(hungs)(hungs)外观(wigun)(wigun)性状学检查第十六页,共四十一页。脑脑脊脊液液中中蛋蛋白白及及白白细细胞胞含含量量很很高高(每每立立方方毫毫米米在在500500以以上上),或或有有大大量量细细菌菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现如脑膜炎双球菌
25、存在时可以呈现乳白色乳白色混浊混浊绿色绿色混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎病病理理性性脑脑脊脊液液放放置置6868小小时时后后出出现现蛛蛛网网状状或或毛毛玻玻璃璃样样薄薄膜膜,是是由由于于(yuy)(yuy)纤维蛋白素渗出增多所致,多见于结核性脑膜炎纤维蛋白素渗出增多所致,多见于结核性脑膜炎褐色褐色(h s)(h s)或或黑色黑色混混 浊浊主要见于中枢神经系统主要见于中枢神经系统(xtng)(xtng)脑膜黑色素瘤的侵犯脑膜黑色素瘤的侵犯外观性状学检查外观性状学检查第十七页,共四十一页。生化学检查(jinch)(jinch
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