糖尿病指南的进展与解读Co-promotion.pptx

1糖尿病指南的进展糖尿病指南的进展(jnzhn)(jnzhn)与解与解读读第一页，共三十九页。主要(zhyo)(zhyo)内容糖尿病治疗的目标血糖控制目标的变迁首选(shu xun)用药的变迁http:/ 成人或儿童:*持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间(shjin)*预防和治疗糖尿病及其并发症*HbA1c6.5%.*治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素.*治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管(xugun)风险.http:/ Vincent Declaration 1989：无具体降糖指标A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus.IDF.1999：已有具体的降糖指标第三页，共三十九页。北美：早期(zoq)(zoq)重要的糖尿病指南20世纪90年代指南：HbA1c作为血糖控制(kngzh)的金标准 二甲双胍此时已被列为首选用药Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.American Diabetes Association.Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association.Clinical Practice Guidelines.*HbA1c7.0%.*治疗方案：饮食控制(kngzh)、运动、口服药、胰岛素*口服药首选：二甲双胍、磺脲类第四页，共三十九页。重要(zhngyo)(zhngyo)的糖尿病指南：不断更新ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.20072009200120022003200420052006200720082009201020112012ADA200520062008IDFADA/EASDAACE/ACE20072010CDS2012ACP2008NICE第五页，共三十九页。糖尿病指南(zhnn)(zhnn)不断发展完善http:/www.idf.org/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf指南(zhnn)发展：权威、专业、偱证、独立第六页，共三十九页。ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.糖尿病治疗的目的一直非常(fichng)明确改善代谢，降低血糖，控制改善代谢，降低血糖，控制(kngzh)心血管风险心血管风险20世纪专家共识为基础的早期糖尿病指南21世纪循证医学为基础的专科学会糖尿病指南2012美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南第七页，共三十九页。McEwen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者(hunzh)最主要的死因心血管疾病脑血管疾病癌症糖尿病呼吸系统疾病外因（伤害相关）感染肾衰流感/肺炎其他TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007心脏病脑血管疾病其他心血管疾病癌症糖尿病呼吸道疾病自杀/意外伤害感染肾衰流感/肺炎其他39%39%死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病(jbng)46%46%死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病(jbng)TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002第八页，共三十九页。中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）CDS慢性(mn xng)并发症调查组报告高血压心血管病脑血管病下肢血管病010203040发病率（病率（%）心血管疾病(jbng)是中国住院糖尿病患者最常见的并发症第九页，共三十九页。ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.糖尿病治疗策略改善代谢(dixi)，综合达标降糖降压调脂抗凝控制体重改善生活方式控制心血管风险提高(t go)生活质量延长寿命第十页，共三十九页。ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-71.Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.20世纪世纪60年代年代糖尿病患者Hb成分与正常人存在明显差异20世纪世纪70年代年代HbA1c与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果20世纪世纪80年代年代HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出20世纪世纪90年代年代各国指南均采用HbA1c作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视21世纪世纪各国指南均以HbA1c作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识HbA1c反映长期(chngq)平均血糖HbA1c血糖血糖(xutng)(xutng)三重奏三重奏FPGPPGHbA1c是评价血糖(xutng)控制的金标准第十一页，共三十九页。4610128并发症危险性并发症危险性59117HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c与糖尿病的并发症风险(fngxin)具有显著的相关性第十二页，共三十九页。ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.寻求更优化的HbA1c目标值是各国学会一直努力(n l)的方向6.5%6.5%200120022003200420052006200720082009201020112012ADAADA6.5%7.0%7.0%IDFADA/EASDAACE/ACE6.5%7.0%CDS7%ACPHbA1c7.0%6.5NICE2010版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7.0%第十三页，共三十九页。Nathan DM,et al;ADA;EASD.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.既往众多(zhngdu)研究探寻最佳HbA1c目标值减少心血管和神经系统并发症减少心血管和神经系统并发症改善长期预后改善长期预后HbA1c7%?美国糖尿病控制美国糖尿病控制与并发症研究与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前英国糖尿病前瞻性研究瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿斯德哥尔摩糖尿病研究病研究（Stockholm）熊本研究熊本研究（Kumamoto）第十四页，共三十九页。心血管死亡、非致死(zh s)性心肌梗死和卒中累积发生率(%)随随访时间(月月)25201510500612 18 24 30 36 42 48 54 60 66HR 0.94(0.84-1.06)P=0.32标准治疗强化治疗ADVANCE研究采用的强化(qinghu)降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.标准(biozhn)组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR 0.93(0.83-1.06)P=0.28全因死亡随访时间(月)2008年ADVANCE研究结果第十五页，共三十九页。Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升(shngshng)，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）心血管死亡、非致死(zh s)性心肌梗死和卒中标准(biozhn)组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡HR 0.90(0.78-1.04)P=0.16标准治疗强化治疗累积发生率(%)随访时间(年)HR 1.22(1.01-1.46)P=0.04强化治疗标准治疗随访时间(年)2008年ACCORD研究结果第十六页，共三十九页。4610128并发症危险性并发症危险性59117HbA1c（%）中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）血糖(xutng)控制目标HbA1c7.0%2010年版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7%第十七页，共三十九页。中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）;Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.中国指南：HbA1c目标值应在规范(gufn)治疗的基础上作个体化调整患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用不适合二甲双胍治疗者可选用第二十二页，共三十九页。2型糖尿病药物(yow)治疗的首选药物(yow)应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2007年版).中国2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南(zhnn)二甲双胍是所有中国患者首选用药中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007(2007年版年版)首选二甲双胍超重超重/肥胖患者肥胖患者（BMI24BMI24）首选以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂非超重患者（BMI24）第二十三页，共三十九页。中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南治疗路径(ljng)力求达到最佳平衡患者患者(hunzh)(hunzh)远期预后远期预后疗效安全第二十四页，共三十九页。血管(xugun)HbA1c上升(shngshng)糖输入(shr)糖输出DeFronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzo RA.Med Clin N Am.2004;88(4):787-835.Srinivasan BT,et al.Postgrad Med J.2008;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重磺脲类药物的临床局限性淡出一线第二十五页，共三十九页。胰岛素抵抗，胰岛素分泌(fnm)减少(54%)胰岛素抵抗，胰岛素分泌(fnm)正常 (29%)胰岛素敏感，胰岛素分泌(fnm)正常(1%)胰岛素敏感，胰岛素分泌减少(16%)83%83%Haffner SM,et al.Circulation.2000;101(9):975-80.绝大多数糖尿病患者合并有胰岛素抵抗第二十六页，共三十九页。后期(huq)与胰岛素协同降糖+HbA1c胰岛素抵抗(dkng)IR 细胞(xbo)衰竭 减少胰岛素用量减少胰岛素用量降低心血管风险降低心血管风险胰岛素增敏剂胰岛素Wulffel MG,et al.Diabetes Care.2002;25(12):2133-40.Strowig SM,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1691-8.注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。改善胰岛素抵抗的临床意义第二十七页，共三十九页。Jaeschke H.Toxicol Sci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告(gnggo).药品上市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性Rosiglitazone19992007欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者显著增加心血管风险命运多舛(mn yn du chun)的噻唑烷二酮类增敏剂第二十八页，共三十九页。Nathan DM,et al.Diabetes Care.2008;31(1):173-5.Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.胰岛素增敏剂在指南(zhnn)治疗路径中的变迁ADA/EASDADA/EASD指南指南2006年二甲双胍首选用药贯穿全程二甲双胍首选用药贯穿全程；噻唑烷二酮类二线用药2007年特别更新噻唑烷二酮类心血管风险2008年二甲双胍首选用药贯穿全程二甲双胍首选用药贯穿全程；噻唑烷二酮类有待临床充分验证中国指南中国指南2007年二甲双胍首选用药；噻唑烷二酮类是BMI24患者一线用药2010年二甲双胍首选用药贯穿全程；噻唑烷二酮类三线用药第二十九页，共三十九页。DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.ADA/EASD指南(zhnn).Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4.Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.二甲双胍发挥(fhu)全面疗效改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl 控制体重二甲双胍二甲双胍第三十页，共三十九页。UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.1998年UKPDS研究(ynji)结果二甲双胍改善(gishn)胰岛素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管风险心肌梗塞(xn j n s)无显著性差异全因死亡率无显著性差异磺脲/胰岛素较单纯饮食控制心肌梗塞显著性差异全因死亡率显著性差异二甲双胍较单纯饮食控制21%8%39%36%第三十一页，共三十九页。治疗(zhlio)时间肥胖(fipng)非肥胖(fipng)与二甲双胍治疗基线相比*P 0.05，*P 0.01；与肥胖相比$P 0.01Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010;7:83.二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重第三十二页，共三十九页。数据来源：数据来源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials检索年份：索年份：1950年年2010年年6月月临床研究床研究筛选标准：准：临床随机床随机对照研究，研究照研究，研究对象象为糖尿病患者，至少随糖尿病患者，至少随访12周；周；研究中研究中应包括包括1组二甲双胍二甲双胍单药治治疗或或联合治合治疗组；1组安慰安慰剂或或对照治照治疗组；二甲双胍治二甲双胍治疗组所有患者全程接受固定所有患者全程接受固定剂量二甲双胍治量二甲双胍治疗；联合方案的其他降糖合方案的其他降糖药物均按照固定物均按照固定剂量量给药；口服口服药盲法盲法给药终点点评估估(pn)：基基线HbA1c水平至研究水平至研究结束束时的的变化情况；化情况；不良事件；不良事件；Hirst JA,et al.Diabetes Care.2012;35(2):446-54.2012 最新临床(ln chun)研究荟萃分析二甲(r ji)双胍50年的荟萃 久经考验第三十三页，共三十九页。Hirst JA,et al.Diabetes Care.2012;35(2):446-54.Nathan DM,et al;ADA;EASD.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.50年荟萃分析：二甲双胍是糖尿病治疗路径(ljng)的基础用药2012 最新临床研究荟萃(hucu)分析结果治疗方案HbA1c下降（%）安全性二甲双胍单药12早期一过性消化道反应其他口服药加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.95不会增加不良反应胰岛素加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.83不会增加不良反应第三十四页，共三十九页。时间时间(shjin)(年年/月月)70806050402030100起始(q sh)治疗处方比例(%)KEN2006年2007年2008年二甲(r ji)双胍磺脲类噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂二甲双胍显著上升（P0.001）磺脲类显著下降（P0.001）噻唑烷二酮类显著下降（P0.001）Desai NR,et al.Am J Med.2012;125(3):302.e1-7.美国新发糖尿病患者起始治疗口服药方案二甲双胍作为基础用药得到临床广泛认可第三十五页，共三十九页。HbAHbA1c1c血糖控制血糖控制金标准金标准二甲双胍初始首选 联合基石规范方案规范方案优化治疗优化治疗HbA1c7.0各项指标综合达标各项指标综合达标各项指标综合达标各项指标综合达标降低心血管风险降低心血管风险降低心血管风险降低心血管风险中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）优化治疗规范方案：有利于患者(hunzh)改善预后第三十六页，共三十九页。小 结指南不断进展最终目标：降低(jingd)血糖，控制心血管风险；中国指南的疗效评价金标准 推荐 HbA1c 7.0；首选用药的不断变迁：始终不变在无禁忌症时二甲双胍 （格华止）应贯穿治疗全程http:/ 谢第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结1。指南发展：权威、专业、偱证、独立。美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南。HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出。儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重(ynzhng)的急、慢性疾病等患者。病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件。IDF确立了二甲双胍首选用药和基础用药的地位第三十九页，共三十九页。