学术讨论—类风湿关节炎RA.ppt
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1、类风湿关节炎治疗类风湿关节炎治疗(zhlio)药物药物与药学监护与药学监护肖青青(qn qn)第一页,共一百一十七页。类风湿关节炎(类风湿关节炎(RA)概述)概述(i sh)类风湿关节炎(rheumatoidarthritisRA)是一种以侵蚀性关节炎为主要(zhyo)表现的全身性自身免疫病。以双手和腕关节(gunji)等小关节(gunji)受累为主的对称性、持续性多关节(gunji)炎。关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并出现关节的软骨和骨破坏,最终可导致关节畸形和功能丧失最终可导致关节畸形和功能丧失。此外,患者尚可有发热及疲乏等全身表现。定义特点病理血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸
2、多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。血清第二页,共一百一十七页。RA流行病学流行病学(li xn bn xu)本病以女性多发,男女患病比例约1:3;RA可发生于任何年龄,以30 50岁为发病的高峰(gofng);我国大陆地区的RA患病率约为0.2%0.4%;全球各人种总发病率为1%2%。中华医学会风湿病学分会,类风湿关节炎诊断及治疗指南(zhnn).中华风湿病学杂志,2010第三页,共一百一十七页。RA的病因的病因(bngyn)和发病机理和发病机理l未明l由基因、环境共同(gngtng)相互作用,引发体内一系列自身免疫反应和炎症反应,最终导致软骨和骨破坏第四页,共一百一十七页。RA的病因和发病的
3、病因和发病(f bng)机理机理第五页,共一百一十七页。RA的病因和发病机理的病因和发病机理-环境环境(hunjng)、易感因、易感因素素l吸烟或其他形式的支气管压力(yl)l抗感染药物、病毒感染、牙周炎和胃肠道微生物等l环境和基因的相互作用第六页,共一百一十七页。RA的病因和发病的病因和发病(f bng)机理机理l确切(quqi)病因未明RA基因环境易感因素第七页,共一百一十七页。RA病理病理(bngl)改变改变l滑膜炎(synovitis)l血管翳(pannus):围绕关节间隙的正常滑膜(hu m)继续增生肥厚并转化形成血管翳(pannus),类似肿瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能
4、障碍。l骨质疏松和关节变形:血管翳中的含有导致炎性渗出的腐蚀酶,侵袭关节软骨,导致关节间隙狭窄,同时对骨的侵蚀引起骨质疏松,而关节周围结构(韧带,肌腱)的破坏导致关节变形。第八页,共一百一十七页。RA患者患者(hunzh)关节病理变化关节病理变化正常人RA患者(hunzh)第九页,共一百一十七页。RA病理变化病理变化第十页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状l晨僵(morning stiffness)l痛与压痛(ytng)l关节肿l关节畸形l特殊关节受累的表现l关节功能障碍第十一页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状l晨僵(morningstiffness)l病
5、变的关节在夜间(yjin)静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。见于95%以上的患者,持续时间与关节炎症成正比,是病情活动指标之一。l疼痛(pain)、压痛(tenderness)l关节痛往往是最早的关节症状l最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节l多呈对称性、持续性,但时轻时重l受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第十二页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状l 关节肿胀(swelling)l多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起,病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀l对称性l常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节
6、等l 关节畸形(joint deformity)l 晚期(wnq),如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形,天鹅颈畸形,纽扣花畸形等第十三页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形(jxng)第十四页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状l特殊受累(shu li)l关节颈椎的可动小关节l颞颌关节l胸锁关节l环杓关节l髋关节第十五页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)症状症状l关节受累(shu li)的特点l小关节l近端指间关节、掌指关节、腕关节l对称性l早期可为单侧受累l持续性l6周,因病程而异l晨僵l1小时 第十六
7、页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)外症状外症状l全身表现l发热、乏力、体重下降l脏器受累l心脏、脾、肺、神经系统l血管炎l中小动脉受累多见l血管外膜病变为主l累及皮肤者临床表现为掌红斑,皮肤的血栓性紫癜及溃疡(kuyng)形成,指端坏死或溃疡,肢端坏疽,雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。第十七页,共一百一十七页。RA关节关节(gunji)外症状外症状l类风湿结节类风湿结节l是本病较特异的皮肤表现,是本病较特异的皮肤表现,出现在出现在20-30%20-30%患者患者l多位于关节隆突部及受压部多位于关节隆突部及受压部位位(bwi)(bwi)的皮下的皮下l大小不一、质硬、无压大小不一
8、、质硬、无压痛、对称性分布痛、对称性分布l提示本病的活动提示本病的活动l与类风湿因子相关与类风湿因子相关第十八页,共一百一十七页。RA实验室检查实验室检查(jinch)l血常规l血沉(ESR)lC反应(fnyng)蛋白(CRP)l免疫复合物和补体l类风湿因子(RF)l关节滑液第十九页,共一百一十七页。RA实验室检查实验室检查(jinch)l血常规l可有轻至中度贫血l活动期患者(hunzh)可有血小板增高l白细胞数及分类多正常l血沉l观察滑膜炎症和疾病活动性的指标,无特异性lC反应蛋白l与疾病活动性有关l免疫复合物和补体l70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高第二十页,共一
9、百一十七页。RA相关自身相关自身(zshn)抗体抗体名称(mngchng)敏感性(%)特异性(%)RFRF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCPanti-CCP 4782 96抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(ynz)(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)第二十一页,共一百一十七页。影像学检查影像学检查(jinch)lX线l双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。l不适合早期诊断,晚期可作为金标准l关节病变的分期 lI 期 关节端的骨质疏松;lII期 关节间隙(j
10、in x)因软骨的破坏而变得狭窄;l期 关节面出现虫凿样破坏性改变;l期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直第二十二页,共一百一十七页。影像学检查影像学检查(jinch)lMRIlMRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于RA的早期诊断。l超声检查l高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织(zzh)内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。第二十三页,共一百一十七页。诊断诊断(zhndun)要点要点l症状及体征为主l辅助检查(j
11、inch)为辅l正确运用诊断标准第二十四页,共一百一十七页。RA诊断诊断(zhndun)标准标准1987年美国年美国(mi u)风湿病学院(风湿病学院(American college of rheumatology,ACR)第二十五页,共一百一十七页。RA诊断诊断(zhndun)标准标准总分6 分以上(yshng)可诊断RAACR/EULAR 2009年RA分级标准和评分(png fn)系统第二十六页,共一百一十七页。疾病活动程度疾病活动程度(chngd)判断判断l晨僵持续的时间l关节疼痛和肿胀的程度l关节压痛和肿胀的关节数l关节功能限制程度l急性炎症(ynzhng)指标l血沉或反应蛋白l疲
12、劳的严重性第二十七页,共一百一十七页。常用常用RA病情病情(bngqng)活动度活动度/疗效评估疗效评估标准标准ACR20DAS28SDAICDAIRAPID3机体功能评估患者自测疼痛患者全面评估医生全面评估压痛关节计数肿胀关节计数ESR或CRPCush JJ.ACR 2005.Abstract 1854.Sesin CA,et al.Semin Arthritis Rheum.2005;35:185-196.Makinen H,et al.Clin Exp Rheumatology.2006;24:S22-S28.第二十八页,共一百一十七页。常用常用RA病情活动度病情活动度/疗效评估疗效评估
13、(pn)标准标准lACR20;ACR50;ACR70l临床改善20的ACR标准(ACR20):要求肿胀及触痛关节数改善达20%,且下列5个参数(cnsh)中有3个改善达20%:1.疼痛VAS2.患者总体评估(PtGA)3.医生总体评估(PhGA)4.健康评估问卷(HAQ)5.急性期反应物(ESR或CRP)Felson DT,et al.Arthritis Rheum.1993;36:729-40.注:注:ACR 50、ACR 70的定义可以的定义可以(ky)以此类以此类推推第二十九页,共一百一十七页。疼痛疼痛(tngtng)评分评分l评估方法l在一个座标上显示病人的疼痛程度,称为视觉对照(Vi
14、sual analog scale,VAS)法l以数字来记录疼痛程度,称为数字评估法l以文字(wnz)来表达疼痛的程度,称为文字(wnz)评估法l为临床医生设计的,以病人的脸部表情和神态来评估病人的疼痛程度,并用视觉对照的方式表达出来,称为医生评估法。第三十页,共一百一十七页。疼痛疼痛(tngtng)评分评分lVASl作一个10cm长的座标,以座标的原点“0”为无痛,终点“10”为病人所能想象(xingxing)或者是自己一生中所感受过的最严重的疼痛。l要求病人在这个座标中为现有的疼痛找一个相应的位置并画一个点,然后用尺来测量从原点到疼痛点的距离来表示疼痛的程度。第三十一页,共一百一十七页。病
15、人病人(bngrn)自身综合评估(自身综合评估(Patient self globe assessment)l代表了病人在得了类风湿性关节炎以后自身的病态感觉。如果将这种感觉用视觉对照的方法表达出来的话,可以作一个10cm长的座标,以生病前的自身感觉为原点“0”,以得病以后最差的病态感觉为“10”。l要求病人找出目前的病态感觉在这个座标上的所相应的位置,并画上一个点。如果这个点离原点的距离为5cm的话,病人的自身综合评估应为5/10。l有资料显示,病人自身综合评估是与类风湿性关节炎疾病(jbng)活动性最为相关的一项评估指标。第三十二页,共一百一十七页。机体功能机体功能(gngnng)评估评估
16、l最常用(chn yn)的是健康评估问卷(Health assessment questionnaire,HAQ)和关节炎影响指数(Arthritis impact measurement scale,AIMS)。l健康评估问卷包括HAQ评价了患者在8个不同的功能领域完成任务的困难程度。HAQ的组成包括:穿衣和梳理、起立、进食、行走、个人卫生、触物、握物和其它日常生活行为,如吸尘、上下车和跑腿等。l关节炎影响指数则要询问关节疼痛、关节功能、生理状态、心理状态和社会活动等9项39个问题,医生还需要经过计算,将病人的回答换算成指数以后,才能对机体功能作出评估第三十三页,共一百一十七页。健康健康(j
17、inkng)评估问卷(评估问卷(HAQ)穿衣和梳理:能自己穿衣吗?包括系鞋带和扣釦 能自己洗头吗?个人卫生:能自己洗澡并擦干身体吗?能洗盆浴吗?能自己上厕所吗?起身:能从无扶手的直椅中直接站起吗?能上床、起床吗?触物:能触到头顶高度斤重的物体并把 它拿下来吗?能弯腰从地上拾起衣服吗?进食:能切肉吗?能将装满水的玻璃杯送到嘴边吗?能开启一盒未开封的牛奶吗?握物:能开小汽车车门吗?能打开已开启过的罐头瓶吗?能开关水龙头吗?行走:能在室外的平地上行走吗?能上个台阶吗?活动:能跑腿及购物吗?能上下小汽车吗?能做简单家务吗?如吸尘、园艺 第三十四页,共一百一十七页。HAQl8个大项,20个问题(wnt)
18、l每题0-3分l0分:毫无困难 1分:有些困难l2分:很困难或需要协助 3分:无法完成l需要借助工具才能完成的也评为2分 lHAQ总分为8个大项各取最低问题得分的平均值,总分介于0至3分第三十五页,共一百一十七页。健康健康(jinkng)评估问卷(评估问卷(HAQ)现在您是否能做到以下几点?无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡,并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者(药)瓶塞0123上车、下车0123第三十六页,共一百一十七页。DAS/DAS28定义定义(dngy)的
19、疾病活动的疾病活动度度l人体28个(组)关节的压痛计数,肿胀计数,ESR或CRP的水平以及病人的自身综合评估四个项目,应用一个复杂的公式加以运算,最后(zuhu)得出一个分数,用来评估类风湿性关节炎的疾病活动性。lhttp:/www.das-score.nl/das28/en/第三十七页,共一百一十七页。DAS定义的疾病活动定义的疾病活动(hu dng)程度程度缓解(hun ji)低度活动(hu dng)中度活动高度活动DAS282.62.6 3.23.2 5.15.1DAS1.63.7Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S100-8.Cush
20、 JJ.ACR 2005.Abstract 1854.第三十八页,共一百一十七页。DAS/DAS28定义定义(dngy)的疾病活动的疾病活动度度l双侧肩关节(n2)l双侧肘关节(n2)l双侧腕关节(n2)l双侧掌指关节(n10)l双侧近(c jn)端指间关节(n10)l双侧膝关节(n2)第三十九页,共一百一十七页。颞颌(Temporomandibular)胸锁(Sternoclavicular)肩(Shouler)肘(Elbow)腕(Wrist)掌指(Metacarpophalangeal)近端指间(Proximal interhalangeal)远端指间 distal interhalang
21、eal)肩锁(Acromioclavicular)髋(Hip)膝(Knee)跖趾(Metatarsophalangeal)近端趾间(Proximal interhalangeal,toe)踝(Ankel)跗骨(f)(Tarsus)图解图解(tji)关关节节第四十页,共一百一十七页。28,44,66关节关节(gunji)图解图解28 关节关节(gunji)44 关节关节(gunji)66 关节关节第四十一页,共一百一十七页。DAS28的计算公式的计算公式l基于28个关节的4种DAS(DAS28)计算公式lDAS28(4)=0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*L
22、n(ESR)+0.014*GHlDAS28(3)=0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)*1.08+0.16lDAS28-CRP(4)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96lDAS28-CRP(3)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)*1.10+1.15注:sqrt:开平方根;Ln或ln:取自然对数;t或TJC:压痛关节计数;sw或SJC:肿胀关节计数;ESR:血沉(mm/小时);CRP:C反应蛋白
23、;GH:总体健康评估或病人基于100 mm视觉模拟尺(VAS)对疾病(jbng)活动度进行评价第四十二页,共一百一十七页。DAS28计算计算(j sun)举例举例TJCSJCESRVASDAS288628505.306428504.966328504.896228504.804228504.551110102.591010102.310010101.61第四十三页,共一百一十七页。DAS44的计算公式的计算公式l基于44个关节的4种DAS计算公式lDAS(4)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*(sw44)+0.33*Ln(ESR)+0.0072*GHlDAS(3)=0.54*sqrt
24、(RAI)+0.065*(sw44)+0.33*Ln(ESR)+0.22lDAS-4(crp)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*SJC44+0.17*ln(CRP+1)+0.0072*GH+0.45lDAS-3(crp)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*SJC44+0.17*ln(CRP+1)+0.65注:sqrt:开平方根;Ln或ln:取自然对数;RAI:用“Ritchie关节指数”计算的压痛关节数;sw或SJC:肿胀(zhngzhng)关节计数;GH:总体健康评估或病人基于100 mm视觉模拟尺(VAS)对疾病活动度进行评价 ESR:血沉(mm/小时);CRP:C反应蛋
25、白第四十四页,共一百一十七页。DAS28/44的转换的转换(zhunhun)lDAS44与DAS28的相互(xingh)转换公式 DAS28=(1.072*DAS)+0.938第四十五页,共一百一十七页。EULAR疗效疗效(lioxio)标准标准:基于基于DAS44或或DAS28第四十六页,共一百一十七页。简化的疾病活动简化的疾病活动(hu dng)(hu dng)指数指数(SDAI)lSDAI=TJC(28个关节(gunji)中的肿胀关节(gunji)数)+SJC(28个关节中的压痛关节数)+PGA(患者的总体评价0-10)+MDGA(医生的总体评价0-10)+CRP(mg/dl)第四十七页
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