学术讨论—糖尿病脂质代谢紊乱及防治.ppt
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1、糖尿病脂质代谢糖尿病脂质代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)紊乱及防治紊乱及防治山东大学山东大学(shn dn d xu)(shn dn d xu)齐鲁医院内分齐鲁医院内分泌科任建民泌科任建民第一页,共七十五页。2023/9/25 周一Diabetes MellitusDiabetes MellipidtusCHD Risk Equivalents (ATP III)对糖尿病的认识逐步对糖尿病的认识逐步(zhb)深入深入第二页,共七十五页。2023/9/25 周一Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21
2、:21-28.2/3的糖尿病患者的糖尿病患者(hunzh)(hunzh)死于心血管疾死于心血管疾病病l包括冠心病、中风、周围血管疾病(jbng)在内的大血管 并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.67%冠心病、中风、周围血管疾病(jbng)其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因第三页,共七十五页。2023/9/25 周一动脉粥样硬化动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分在新诊断的糖尿病患者中十分(shfn)(shfn)常见常见l心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因(yunyn)l50%新诊断新诊断的的2型糖尿病患者伴有心血管疾型糖尿病患者伴有心血
3、管疾 病的征象病的征象l动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75%死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管和周围血管疾病死于脑血管和周围血管疾病l75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370;Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;Sprafka JM et al Diabetes
4、 Care 1991;14:537-543.第四页,共七十五页。2023/9/25 周一胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)肝脏肝脏(gnzng)葡萄糖葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT第五页,共七十五页。2023/9/25 周一2 2型糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者心血管疾病(jbng)
5、(jbng)(jbng)(jbng)死亡率死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病,无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存存活活率率(%)第六页,共七十五页。2023/9/25 周一脂蛋白的结构脂蛋白的结构(jigu)(jigu)胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL第七页,共七十五页。2023/9/25 周一血浆血浆(xujing)(xujing)脂蛋白分类(超速离心法)脂蛋白分类(超速离
6、心法)0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(md)(md)(g/ml)g/ml)直径直径(zhjng)(zhjng)(nm)nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)sLDL第八页,共七十五页。2023/9/25 周一富含甘油三酯的脂蛋白富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜乳糜(rm)(rm)微粒,微粒,VLDL)VLDL)CHYLOMICRONVLDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS909
7、5%5065%24%814%26%1216%1%47%12%610%801000nm3080nm乳 糜极低密度脂蛋白甘油三酯胆固醇酯磷脂(ln zh)游离(yul)胆固醇蛋白质第九页,共七十五页。2023/9/25 周一富含胆固醇的脂蛋白(富含胆固醇的脂蛋白(LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇脂磷酯游离(yul)胆固醇蛋白质
8、第十页,共七十五页。2023/9/25 周一小而密小而密 LDLLDL更易致动脉更易致动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化l难被 LDL 受体识别经正常途径(tjng)清除不充分l易氧化:氧化的 LDL具有内皮毒性l优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉粥样硬化斑块第十一页,共七十五页。2023/9/25 周一乳糜微粒乳糜微粒(wil)(wil)的代谢的代谢甘油三酯甘油三酯Apo A,B-48胆固醇酯胆固醇酯游离游离(yul)脂肪酸脂肪酸HDL脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶毛细管毛细管游离游离(yul)胆固醇胆固醇肝肝ApoE受体受体溶解溶解乳糜微粒乳糜微粒乳糜残粒乳糜
9、残粒第十二页,共七十五页。2023/9/25 周一LiverLiverFCFCCECECECEVLDLVLDLCECECECECECE周围周围周围周围(zhuwi)(zhuwi)组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞CECELDLLDLHDLHDLTGTGTGTG游离游离游离游离(yul)(yul)脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸LDL LDL 受体受体受体受体LCATLCATLPLLPLFCFCTGTG脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织其他其他其他其他(qt)(qt)组织组织组织组织TGTGLiverLiverLDL LDL 受体受体受体受体新合成新合成新合成新合成游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸脂
10、肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织内源性脂蛋白通路内源性脂蛋白通路第十三页,共七十五页。2023/9/25 周一病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制第十四页,共七十五页。2023/9/25 周一影响糖尿病血脂代谢影响糖尿病血脂代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的因素的因素 l糖尿病类型l血糖控制程度l胰岛素抵抗和内脏(nizng)型(中心型)肥胖l糖尿病肾病l遗传因素(apoE,LPL基因突变等)l性别l吸烟l其他第十五页,共七十五页。2023/9/25 周一l胰岛素作用不足胰岛素作用不足胰岛素抑制FFA释放的作用减弱,增加了FFA
11、到达肝脏(gnzng)的量,可能增加VLDL和ApoB100的合成LPL活性降低,TG不能从VLDL中分 离,血TG增加脂肪酸氧化增强,大量乙酰CoA致 肝脏胆固醇合成增加,血TC升高第十六页,共七十五页。2023/9/25 周一l胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素受体水平较正常低高胰岛素血症可通过(tnggu)刺激交感神经兴奋,使LPL下调,TG分解减少HTGL活性与胰岛素浓度成正相关高胰岛素血症患者血清和淋巴液ApoAI浓度显著降低,从而影响HDL的浓度及功能第十七页,共七十五页。2023/9/25 周一CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏(gnzng)摄取摄取HDLFC CE TG胰岛
12、素抑制胰岛素抑制(yzh)肝脏肝脏(gnzng)小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素促进胰岛素促进FFATG正常情况下餐后脂质代谢正常情况下餐后脂质代谢第十八页,共七十五页。2023/9/25 周一CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏(gnzng)摄取摄取HDLFC CE TG肝脏肝脏(gnzng)小肠小肠(xiochng)脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素激活障碍胰岛素激活障碍FFATG胰岛素抵抗时餐后脂质代谢胰岛素抵抗时餐后脂质代谢加速加速加速加速第十九页,共七十五页。2023/9/25 周一血脂异常血脂异常(ychng)胰岛素抵抗胰岛素
13、抵抗(dkng)sLDL富含富含TG颗粒颗粒(kl)HLLPLTG清除清除HDLC内脏脂肪内脏脂肪,FFA流出和流出和TG,ApoB分泌分泌第二十页,共七十五页。2023/9/25 周一高胰岛素血症高胰岛素血症葡萄糖耐量下降葡萄糖耐量下降(xijing)葡萄糖利用葡萄糖利用(lyng)VLDL分泌分泌(fnm)HTGFFA葡萄糖产生葡萄糖产生FFA胰岛素胰岛素抵抗抵抗脂解脂解HDL-CsLDL胰岛素抵抗对代谢的影响胰岛素抵抗对代谢的影响第二十一页,共七十五页。2023/9/25 周一l肥胖肥胖可促进肝脏输出含ApoB的脂蛋白,继而使LDL和VLDL的生成增加肥胖可使全身的胆固醇合成增加,引起肝
14、内胆固醇池扩大,因而抑制(yzh)LDL受体的合成肥胖症患者血浆FFA明显增加第二十二页,共七十五页。2023/9/25 周一l糖尿病肾病糖尿病肾病 是影响糖尿病患者血浆脂质水平的一个重要因素。有微量白蛋白尿的患者,血浆TG、VLDL、LDL水平均较高,而HDL水平较低。血脂异常情况随糖尿病肾病的发展及肾衰的加重(jizhng)而恶化。第二十三页,共七十五页。2023/9/25 周一l吸烟吸烟(x yn)吸烟者血TC水平较不吸烟者高,推测可能与血中CO浓度有关吸烟与血HDL-C的浓度成负相关吸烟者血TG水平亦高,因为香烟中含有尼古丁和CO,可通过刺激交感神经释放儿茶酚胺,使FFA增加,被脂肪组
15、织摄取形成TG,且儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中的释放LDL易被氧化第二十四页,共七十五页。2023/9/25 周一l其其 他他年龄性别活动(hu dng)微量元素药物第二十五页,共七十五页。2023/9/25 周一糖尿病脂质代谢紊乱糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)(wnlun)(wnlun)(wnlun)的特征的特征第二十六页,共七十五页。2023/9/25 周一2型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常(ychng)(ychng)的特点的特点 TG 3040,其中其中104.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著磷脂比率显著(xinzh)增高增高 LDL或或,
16、但微密小颗粒,但微密小颗粒LDL 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用,并共同构成一组相关的危险因素。第二十七页,共七十五页。2023/9/25 周一糖尿病常见糖尿病常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)的血脂异常的血脂异常l脂蛋白结构和大小变化(小而密脂蛋白结构和大小变化(小而密LDLLDL)l脂代谢相关酶活性改变(脂代谢相关酶活性改变(LPLLPL、HLHL)l胆固醇逆转胆固醇逆转(nzhun)(nzhun)运障碍运障碍l载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化l脂蛋白氧化脂蛋白氧化lLp(a)Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。第二十八页,共七十五页。2023/9/2
17、5 周一1 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)第二十九页,共七十五页。2023/9/25 周一2 2 型糖尿病血脂水平型糖尿病血脂水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)与血糖的关系与血糖的关系第三十页,共七十五页。2023/9/25 周一糖尿病脂质代谢紊乱糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)(wnlun)(wnlun)(wnlun)的危害的危害第三十一页,共七十五页。2023/9/25 周一l2型糖尿病大血管型糖尿病大血管(xugun)病变病变基础病变为动脉粥样硬化是死亡的最主要原因冠心病的危险性增加24倍脑卒中
18、的危险性增加410倍外周血管疾病(特别是糖尿病足)的危险性增加710倍第三十二页,共七十五页。2023/9/25 周一UKPDS(UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)主要冠心病危险因素的影响主要冠心病危险因素的影响 第三十三页,共七十五页。2023/9/25 周一UKPDS(UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究)冠心病危险性降低的优先冠心病危险性降低的优先(yuxin)(yuxin)(yuxin)(yuxin)顺序 1.LDL-C 2.DBP 3.Smoking 4.HDL-C 5.HbA1c Turner RC
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