学术讨论—第八版大四消化性溃疡.ppt
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1、消消化化性性溃溃疡疡(Peptic Ulcer)临淄区人民临淄区人民(rnmn)医院消化内科医院消化内科纪红梅纪红梅第一页,共八十七页。概 述 Definitionsn消化性溃疡(消化性溃疡(peptic ulcerpeptic ulcer)主要指发生)主要指发生在在胃和十二指肠的慢性溃疡胃和十二指肠的慢性溃疡n类型类型(lixng)(lixng):胃溃疡(胃溃疡(gastric ulcergastric ulcer,GUGU)十二指肠溃疡(十二指肠溃疡(duodenal ulcerduodenal ulcer,DU)DU)n也可发生于食管下段,胃空肠吻合口附近也可发生于食管下段,胃空肠吻合口
2、附近及含有胃黏膜的及含有胃黏膜的MeckelMeckel憩室。憩室。n溃疡的形成与溃疡的形成与胃酸胃酸-胃蛋白酶的自身消化作胃蛋白酶的自身消化作用用有关而得名。有关而得名。第二页,共八十七页。流行病学流行病学(li xn bn xu)Epidemiologyn消化性溃疡是全球性常见病。人口中约有消化性溃疡是全球性常见病。人口中约有10在在其一生中患过本病。其一生中患过本病。n在西方在西方(xfng)国家自国家自20世纪世纪50年代以后,本病的发年代以后,本病的发病率有下降趋势。我国在近十年也呈下降趋势。病率有下降趋势。我国在近十年也呈下降趋势。n本病可发生于任何年龄,本病可发生于任何年龄,DU
3、好发于青年,好发于青年,GU晚晚十年,均好发于男性,十年,均好发于男性,10-15%无症状。无症状。GU居多居多n 秋末冬初、冬春之交易发病秋末冬初、冬春之交易发病 nDU较较GU多见,发病率多见,发病率3:1第三页,共八十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制n消化性溃疡的形成是消化性溃疡的形成是胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶的的侵袭作用侵袭作用与粘与粘膜膜(zhn m)(zhn m)的的防御能力防御能力间失去平衡,胃酸对粘膜产生自我间失去平衡,胃酸对粘膜产生自我消化的结果。消化的结果。nGUGU:自身防御:自身防御-修复(保修复(保 护)因素减弱为主护)因素减弱为主nD
4、UDU:侵袭(损害)因素:侵袭(损害)因素 增强为主增强为主第四页,共八十七页。保护因素n黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障n黏膜屏障黏膜屏障n黏膜血流量黏膜血流量n细胞细胞(xbo)(xbo)更新更新n前列腺素前列腺素n表皮生长因子表皮生长因子损害(snhi)因素n胃酸胃酸n胃蛋白酶胃蛋白酶n幽门螺杆菌(幽门螺杆菌(H.PyloriH.Pylori)nNSAIDsNSAIDsn酒精、吸烟、应激酒精、吸烟、应激n炎症、自由基炎症、自由基第五页,共八十七页。漏屋顶(w dn)学说n把胃黏膜的防御屏障看作是“屋顶”,把胃酸、胃蛋白酶看成是“酸雨”,如果屋顶足够地结实,就可以顶住很大、很强的这种暴雨
5、;反之,如果屋顶(黏膜)不够强壮,雨太大了有些雨就漏进来了,就可导致消化性溃疡的发生(fshng)。n多数导致消化性溃疡发病的病因既可以损坏“屋顶”,又可增加“酸雨”。第六页,共八十七页。幽门(yumn)螺杆菌感染(Helicobactor pylori,Hp)n幽门螺杆菌感染是消化性溃疡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡(kuyng)(kuyng)的主要病因的主要病因n19831983年澳大利亚临床微生物学家罗宾年澳大利亚临床微生物学家罗宾沃伦(沃伦(Robin Robin WarrenWarren)和巴里)和巴里马歇尔(马歇尔(Barry MarshallBarry Marshall)从慢性)从慢
6、性活动性胃炎和十二指肠溃疡病人的胃粘膜标本分离出活动性胃炎和十二指肠溃疡病人的胃粘膜标本分离出幽门幽门螺杆菌螺杆菌(HP)(HP)n瑞典卡罗林斯卡医学院瑞典卡罗林斯卡医学院20052005年年1010月月3 3日宣布日宣布 ,将,将20052005年诺贝尔生理学或医学奖授予年诺贝尔生理学或医学奖授予WarrenWarren和和MarshallMarshall,以,以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌菌幽门螺杆菌。幽门螺杆菌。第七页,共八十七页。幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Hp)感染感染的流行的流行(lixng)情况情况n幽门螺杆菌感染引起的
7、慢性幽门螺杆菌感染引起的慢性(mn xng)(mn xng)胃炎与不同国家、胃炎与不同国家、不同地区幽门螺杆菌感染的流行情况有关。不同地区幽门螺杆菌感染的流行情况有关。n幽门螺杆菌感染呈世界范围分布,发展中国家高于发达幽门螺杆菌感染呈世界范围分布,发展中国家高于发达国家国家n幽门螺杆菌感染率随年龄增加而升高,男女差别不大。幽门螺杆菌感染率随年龄增加而升高,男女差别不大。n我国属幽门螺杆菌高感染国家,估计人群中幽门螺杆菌我国属幽门螺杆菌高感染国家,估计人群中幽门螺杆菌的感染率在的感染率在40%70%40%70%左右。左右。第八页,共八十七页。幽门(yumn)螺杆菌的传播途径n人人是目前唯一被认为
8、是目前唯一被认为(rnwi)(rnwi)的幽门螺杆菌的的幽门螺杆菌的传染源。传染源。n一般认为通过人与人之间的一般认为通过人与人之间的口口-口口或或粪粪-口口传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。n流行病学研究资料显示经济落后、居住流行病学研究资料显示经济落后、居住环境差及不良卫生习惯与幽门螺杆菌感环境差及不良卫生习惯与幽门螺杆菌感染率呈正相关。染率呈正相关。第九页,共八十七页。HP的主要的主要(zhyo)生物学特性生物学特性nHPHP是一种是一种(y zhn)(y zhn)微需氧革兰氏微需氧革兰氏阴性杆菌阴性杆菌,呈螺旋状。,呈螺旋状。n人的人的胃粘膜胃粘膜是它的自
9、然是它的自然 定植部位,常附着于胃定植部位,常附着于胃 窦部黏液层。窦部黏液层。n具有具有2-62-6根鞭毛根鞭毛,依靠其,依靠其 鞭毛穿过黏液层,定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞鞭毛穿过黏液层,定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面,一般不侵入胃腺和固有层内。表面,一般不侵入胃腺和固有层内。第十页,共八十七页。Hp的致病机理的致病机理(jl)1.1.粘附作用粘附作用:H.PyloriH.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞,具有黏附素能紧贴上皮细胞,使细胞绒毛使细胞绒毛(rngmo)(rngmo)断裂断裂2.2.蛋白酶作用蛋白酶作用:H.PyloriH.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质,破产生蛋白
10、酶分解蛋白质,破坏黏液屏障结构坏黏液屏障结构3.3.尿素酶作用尿素酶作用:H.PyloriH.Pylori具有尿素酶活性,分解尿素为具有尿素酶活性,分解尿素为NHNH3 3,损伤上皮细胞,保护细菌生长,损伤上皮细胞,保护细菌生长4.4.毒素作用毒素作用:H.PyloriH.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白,具有细胞毒素相关基因蛋白,能引起强烈的炎症反应能引起强烈的炎症反应5.5.H.PyloriH.Pylori菌体作为抗原产生菌体作为抗原产生免疫反应免疫反应第十一页,共八十七页。Hp是消化性溃疡是消化性溃疡(kuyng)主要病因的证主要病因的证据据n1.1.消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中
11、HpHp感染率高感染率高nDU DU 感染率感染率 9090-100-100nGU GU 感染率感染率 8080-90-90n2.2.根除根除HpHp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。n感染感染H.Pylori H.Pylori 的人群的人群(rnqn)(rnqn)中仅有少部分人(约中仅有少部分人(约15%15%)发生)发生PUPU,一般认为,这是,一般认为,这是H.PyloriH.Pylori不同毒力菌株、宿主(遗传状不同毒力菌株、宿主(遗传状况)、环境因素况)、环境因素三者相互作用的不同结果三者相互作用的不同结果第十二页,共八十七页。二二.药药物物NS
12、AIDs是引起消化性溃疡的另一个常见原因。是引起消化性溃疡的另一个常见原因。n服用服用NSAIDs患者患者50内镜下见胃粘膜糜烂出血内镜下见胃粘膜糜烂出血1025发生发生(fshng)胃或十二指肠溃疡,胃或十二指肠溃疡,14出现出血、穿孔出现出血、穿孔n以以GU GU 较较DU DU 多见多见n直接损伤胃黏膜直接损伤胃黏膜n还通过抑制还通过抑制环氧合酶环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前的作用而抑制胃粘膜生理性前列素的合成。列素的合成。n胃粘膜屏障受损,细胞失去保护作用胃粘膜屏障受损,细胞失去保护作用第十三页,共八十七页。三、遗传(ychun)因素nPUPU有家族史:发病率是一般人群的有家族史:
13、发病率是一般人群的3 3倍倍 “O”O”型血人群发病率可高出型血人群发病率可高出40%40%n现现“遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素”受到挑战,受到挑战,“家族史家族史”可能可能为为HPHP感染的感染的“家庭聚集家庭聚集”第十四页,共八十七页。四、胃十二指肠(sh rzhchng)运动异常nDUDU患者胃排空快患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加十二指肠酸的负荷加大大黏膜损伤黏膜损伤nGUGU患者胃排空延缓患者胃排空延缓(ynhun)(ynhun)胃窦张力胃窦张力GG细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素胃酸分泌胃酸分泌 同时存在十二指肠同时存在十二指肠-胃反流,损伤胃黏膜,胃反流,损伤胃黏
14、膜,加重加重HPHP感染感染第十五页,共八十七页。五、应激与心理因素n紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激(cj)(cj)、吸烟、进食无规律等吸烟、进食无规律等,可影响胃酸分泌、,可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡第十六页,共八十七页。病病理理Pathology第十七页,共八十七页。1 1、胃镜下观、胃镜下观n部位部位 DU 多发球部多发球部 前壁前壁常见常见 GU 多发多发胃角胃角、胃窦小弯,前后壁对应、胃窦小弯,前后壁对应(duyng)处同时发生处同时发生对吻溃疡对吻溃疡n 数目数目 一般为单个一般为单个 2个或个或2个
15、以上溃疡并存个以上溃疡并存多发溃疡多发溃疡第十八页,共八十七页。n大小大小 DU 多小于多小于1cm GU多小于多小于2.0cm 大于大于2.0cm巨大溃疡巨大溃疡n形态形态 溃疡多呈圆形或椭圆形,多数直径溃疡多呈圆形或椭圆形,多数直径2.0cm2.0cm,深度,深度1.0cm1.0cm,累及黏膜肌层,少数可深及肌层甚至浆膜层,边缘累及黏膜肌层,少数可深及肌层甚至浆膜层,边缘(binyun)(binyun)整齐,整齐,规则,底部平整,干净或有灰白色渗出物规则,底部平整,干净或有灰白色渗出物第十九页,共八十七页。2 2、显微镜下观、显微镜下观n由上向下分为由上向下分为4 4层:层:急性炎性渗出物
16、(灰白色或灰黄色)急性炎性渗出物(灰白色或灰黄色)嗜酸性坏死层嗜酸性坏死层 肉芽组织层肉芽组织层 瘢痕组织层瘢痕组织层n溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过(chogu)(chogu)粘膜肌层,不同粘膜肌层,不同于糜烂。于糜烂。第二十页,共八十七页。3.3.演变演变(ynbin)(ynbin)与转归与转归n修复修复愈合愈合,一般,一般(ybn)(ybn)需需4 48 8周周n溃疡发展损伤血管溃疡发展损伤血管上消化道出血上消化道出血n侵及浆膜层侵及浆膜层穿孔穿孔,若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘,若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为连称为穿透性溃疡穿透性溃疡n幽门狭窄幽门狭窄幽门梗阻幽门梗阻n恶变恶变
17、(1%1%以下)以下)nDUDU可因反复发生溃疡,瘢痕收缩可因反复发生溃疡,瘢痕收缩假性憩室假性憩室第二十一页,共八十七页。临床表现临床表现Clinical Manifestations消化性溃疡的临床特点:消化性溃疡的临床特点:n慢性过程慢性过程(数年至数十年)(数年至数十年)n周期性发作周期性发作,发作期与缓解期交替,常有季节性,发作期与缓解期交替,常有季节性n发作时上腹痛呈发作时上腹痛呈节律性节律性n抑酸治疗有效抑酸治疗有效n部分患者(约部分患者(约10101515)平时缺乏)平时缺乏(quf)(quf)典型临床表现。典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。而以大出血、急性穿孔为
18、其首发症状。第二十二页,共八十七页。疼痛疼痛(tngtng)的节律的节律nGU GU 进餐疼痛缓解进餐疼痛缓解 (多为餐后痛,一小时左右发作)(多为餐后痛,一小时左右发作)nDU DU 进餐缓解疼痛进餐缓解疼痛 (多为空腹痛、疼痛常发生夜(多为空腹痛、疼痛常发生夜间间(y jin)(y jin),常被痛醒,进食缓解),常被痛醒,进食缓解)第二十三页,共八十七页。发作发作(fzu)的诱因的诱因n季节(秋未或冬天季节(秋未或冬天(dngtin)发作最多,其次是春季)发作最多,其次是春季)n精神紧张、情绪波动精神紧张、情绪波动n饮食不调或服用与发病有关的药物饮食不调或服用与发病有关的药物第二十四页,
19、共八十七页。疼痛的部位疼痛的部位(bwi)和性质和性质n疼痛性质疼痛性质 饥饿样不适和烧灼痛多见饥饿样不适和烧灼痛多见n 疼痛部位疼痛部位n上腹部剑突下,稍偏左和偏右n 后壁穿透性溃疡痛可放射至背部第712 胸椎区或同时伴前胸骨旁痛n 广泛持续性疼痛提示局限性穿孔(chunkng)伴有周围炎症或患者对疼痛高度敏感第二十五页,共八十七页。疼痛疼痛(tngtng)原因原因n溃疡与周围组织(zzh)的炎性病变,对胃酸的痛阈降低n局部肌张力的增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面的神经末梢第二十六页,共八十七页。体体 征征n缓解期:无明显体征缓解期:无明显体征n活动活动期:期:剑突下或偏右可有一固定剑突下或偏右可
20、有一固定(gdng)而而局限的压痛点局限的压痛点第二十七页,共八十七页。特殊类型特殊类型(lixng)溃疡溃疡n1 1、复合性溃疡、复合性溃疡(kuyng)(kuyng)n多见于男性n幽门梗阻发生率高n较单一的胃溃疡癌变率低第二十八页,共八十七页。n2.幽门管溃疡:餐后很快发生疼痛(tngtng),对抗酸药反应差,易出现呕吐,幽门梗阻、出血、穿孔等并发症第二十九页,共八十七页。n3.3.球后溃疡:球后溃疡:指发生于十二指肠指发生于十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)降段、水降段、水 平段的溃疡。平段的溃疡。n疼痛可向右上腹及背部放射疼痛可向右上腹及背部放射n发生于乳头部的溃
21、疡可致胆总管引流障碍,引发梗发生于乳头部的溃疡可致胆总管引流障碍,引发梗阻性黄疸或急性胰腺炎阻性黄疸或急性胰腺炎n疗效差、易并发出血疗效差、易并发出血第三十页,共八十七页。n4.巨大溃疡巨大溃疡(kuyng):指直径大于指直径大于2cm2cm的溃疡。的溃疡。n常见于有常见于有NSAIDs服用史及服用史及 老年患者老年患者n内科药物治疗效果较内科药物治疗效果较差,愈合时间长差,愈合时间长n易发生慢性穿透或穿孔易发生慢性穿透或穿孔n胃巨大溃疡应与恶性溃胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别疡鉴别第三十一页,共八十七页。n5.老年消化性溃疡老年消化性溃疡(kuyng)(kuyng):临床表现多不典型,常无症状或
22、症状不:临床表现多不典型,常无症状或症状不明显明显nNSAIDs相关性者多见相关性者多见n胃溃疡多位于胃体上部,溃疡常较大,误认为胃癌。胃溃疡多位于胃体上部,溃疡常较大,误认为胃癌。n易出现体重减轻和贫血。易出现体重减轻和贫血。第三十二页,共八十七页。n6.儿童期溃疡儿童期溃疡:主要发生于学龄儿童,发生率低于成人:主要发生于学龄儿童,发生率低于成人n疼痛部位多在脐周,时常伴呕吐。疼痛部位多在脐周,时常伴呕吐。n7.7.无症状性溃疡无症状性溃疡:无任:无任 何症状,常以上消化何症状,常以上消化 道出血、穿孔等为首道出血、穿孔等为首 发症状发症状n可发生于任何可发生于任何(rnh)(rnh)年龄年
23、龄n长期服用长期服用NSAIDs患者及患者及 老年人多见老年人多见第三十三页,共八十七页。n8.8.难治性溃疡难治性溃疡:经正规抗溃疡治疗仍未愈合者。:经正规抗溃疡治疗仍未愈合者。n可能的因素有:可能的因素有:1.1.病因尚未去除病因尚未去除(q ch)(q ch)HPHP感染,继续服用感染,继续服用NSAIDs 2.2.穿透性溃疡穿透性溃疡 3.3.特殊病因:克罗恩病、胃泌素瘤特殊病因:克罗恩病、胃泌素瘤 4.4.某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降 低低 5.5.误诊:溃疡为恶性误诊:溃疡为恶性 6.6.不良诱因存在不良诱因存在第三十四页,共八十
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