学术讨论—乳糜胸--韦方宁.ppt
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1、乳糜乳糜(rm)(rm)胸胸呼吸科 第一页,共四十三页。概述(ish)(ish)乳糜(rm)胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞,使乳糜(rm)液溢入胸腔所致。第二页,共四十三页。胸导管(dogun)(dogun)解剖胸胸导导管人体管人体(rnt)(rnt)最大的淋巴管,全最大的淋巴管,全长长约约30-40cm30-40cm,胸,胸导导管通管通过过6 6条淋巴干和某条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和和头颈头颈左半部的淋巴。左半部的淋巴。占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4。起源于腹腔
2、内第。起源于腹腔内第2 2腰椎前方的腰椎前方的乳糜池,由左、右腰干和乳糜池,由左、右腰干和肠肠干干汇汇成成,向上,向上经经主主动动脉裂孔入脉裂孔入纵纵隔。再沿隔。再沿椎体右前方及食管后方上行,在椎椎体右前方及食管后方上行,在椎体及食管左体及食管左侧侧上行至上行至颈颈部,部,经颈动经颈动脉鞘后方跨脉鞘后方跨过锁过锁骨下骨下动动脉返行并注脉返行并注左静脉角。左静脉角。第三页,共四十三页。胸导管(dogun)(dogun)解剖第四页,共四十三页。病因(bngyn)(bngyn)乳糜(rm)胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类,以外伤性和医源性损伤较常见。第五页,共四十三页。发病(f
3、bng)(fbng)机制1.当胸导管受压或堵塞时,管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂,乳糜液反流、溢出而进入(jnr)纵隔,继之穿破纵隔进入(jnr)胸腔,形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高,发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流,乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔,由于解剖上的原因,阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时,仅出现右侧乳糜胸,在第五胸椎以上时,则出现双侧乳糜胸。第六页,共四十三页。临床表现1.胸腔积液:胸闷、气促,尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱(jinru),叩诊浊音,呼吸音减弱(jinru)或消失。2.营养物质丢失:因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营
4、养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。第七页,共四十三页。并发症严重者并发营养不良、免疫(miny)缺陷等第八页,共四十三页。实验室检查(jinch)(jinch)1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状,0.12呈浆液性或浆液血性,放置后上层有油状薄膜,离心沉淀后仍浑浊(hnzhu)。2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常2.75mmol/L,且高于血浆含量,胆固醇/甘油三酯1。第九页,共四十三页。实验室检查(jinch)(jinch)其他辅助检查:X线检查:平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确(mngqu)胸导管的部位和其破口
5、的部位。第十页,共四十三页。诊断(zhndun)(zhndun)乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术,以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要,可行胸腹部(f b)CT检查,了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。第十一页,共四十三页。真性(zhnxng)(zhnxng)乳糜液鉴定在真性乳糜液中,仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊(hnzhu),也可呈浅黄色或粉红色,无异味。比重在1.0121.025之间,pH偏碱(7.407.80),蛋白30g/L。细胞数较少,主要为淋巴细胞(0.46.8)109/L,
6、罕见中性粒细胞,细菌培养为阴性。第十二页,共四十三页。真性(zhnxng)(zhnxng)乳糜液鉴定显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L,甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断(zhndun),若0.5 g/L时可排除),胆固醇含量较低,胆固醇/甘油三酯1.0第十三页,共四十三页。乳糜乳糜(rm)(rm)胸的治胸的治疗乳糜胸目前尚无理想的治疗手段,常用的方法为保守治疗,外科手术治疗以及放射治疗。治治疗疗原原则则:1、治疗原发疾病2、低脂饮食3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4、胸腔穿刺(chunc)引流或闭式引流5、内科治疗无效者手术治疗第十四页,共四十三页。1、乳
7、糜胸的治、乳糜胸的治疗疗(zhlio)(zhlio)-保守治保守治疗疗保守治保守治疗疗:(目前认为最长期限为14天)禁食运用生长抑素,抑制(yzh)乳糜产生。胸腔内注射胸膜粘连剂,促进胸膜粘连,以封 闭胸导管瘘口。(四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.51.0g,溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入),静脉高营养。胸膜腔引流:反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管,保证肺完全膨胀。第十五页,共四十三页。2、乳糜、乳糜(rm)(rm)胸的治胸的治疗疗-外科治外科治疗疗1.1.手手术术适适应应症:症:(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上,无减少趋
8、势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者,若保守治疗无效,更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般(ybn)都比较差,而且胸导管的损伤常在其主干,侧枝循环被破坏,自行愈合的机会不多。第十六页,共四十三页。乳糜乳糜(rm)(rm)胸治胸治疗流程流程图胸穿胸穿证实(zhngsh)诊断断保守保守(boshu)治疗治疗1.1.禁食禁食 2.2.闭式引流闭式引流 3.3.全胃肠外营养全胃肠外营养手手术(引流量(引流量250ml/d)250ml/d)保守(引流量保守(引流量250ml/d)250ml/d)放放疗(恶性乳糜胸)性乳糜胸)观察察2 2周周第十七页,共四十三页。护
9、理护理(hl)要点要点病情观察:病情观察:11生命体征的观察:密切监测病人的生命体生命体征的观察:密切监测病人的生命体征,心率征,心率(xn l)、血压、氧饱和度,有无气促及、血压、氧饱和度,有无气促及呼吸困难,有无心衰的表现呼吸困难,有无心衰的表现.如病人临床症状如病人临床症状较重,并伴有精神差,呼吸心率较重,并伴有精神差,呼吸心率(xn l)增快,血增快,血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。压下降等应立即通知医生准备手术治疗。第十八页,共四十三页。护理护理(hl)要点要点12胸液的观察:除常规胸腔闭式引流管的护理胸液的观察:除常规胸腔闭式引流管的护理外,还应密切观察病人胸液的颜色、量、性
10、状,外,还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状,保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高,应经常保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高,应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管,且可以用挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管,且可以用持续持续0.5-1Kpa低负压吸引,定时检查引流管有无低负压吸引,定时检查引流管有无(yu w)受压、扭曲及引流瓶的密封程度,做好记录。受压、扭曲及引流瓶的密封程度,做好记录。如引流量少,应考虑引流管是否通畅,并报告医如引流量少,应考虑引流管是否通畅,并报告医生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅,需生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅,需更换引流管位置。更换引流管位置。第十九页,
11、共四十三页。注射注射(zhsh)(zhsh)鸦胆子油的护理鸦胆子油的护理胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透,开胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透,开放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳剂,单次剂量为剂,单次剂量为20-40ml,也可配与适量的,也可配与适量的抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管,嘱病人抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管,嘱病人平卧,并转动体位,使药液能均匀涂布于脏平卧,并转动体位,使药液能均匀涂布于脏壁层胸膜上,同时嘱病人咳嗽,促使肺复张,壁层胸膜上,同时嘱病人咳嗽,促使肺复张,更有利于乳剂的涂布,使两层胸膜靠近更有利于乳剂的涂布,使两层胸膜靠近(
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