学术讨论—Part7-糖尿病并发症(三).ppt
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1、糖尿病的慢性(mn xng)并发症Part 71.糖尿病肾病(shn bn)变2.视网膜病变和失明3.糖尿病神经病变4.下肢血管病变5.糖尿病足1第一页,共四十六页。糖尿病各种(zhn)并发症的危害2第二页,共四十六页。一、糖尿病肾病(shn bn)变是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压,可防止或延缓(ynhun)糖尿病肾病的发展3第三页,共四十六页。肾脏损害分期期肾小球高滤过,肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿,休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常(20g/min或30mg/天)期早期糖尿病肾病期,持续性微量白蛋白
2、尿,UAE 20-200g/min或30-300mg/24小时期临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿期肾衰竭期糖尿病肾病(shn bn)的诊断4第四页,共四十六页。鉴别困难(kn nn)时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病,当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型5第五页,共四十六页。糖尿病肾病(shn bn)的筛查确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿白蛋白(白蛋白与肌酐比值),如结果异常应3个月内复查血清肌酐浓度,并计
3、算GFR6第六页,共四十六页。糖尿病肾病(shn bn)的治疗合理控制体重,糖尿病饮食戒烟,适当运动低蛋白饮食,肾功能正常者蛋白入量为0.8 g/(kgd);GFR下降者每日蛋白摄入量0.6 g/(kgd)以优质动物蛋白为主,适当补充复方-酮酸制剂改变生活方式优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素低蛋白饮食控制血糖7第七页,共四十六页。糖尿病肾病(shn bn)的治疗目标值 130/80mmHg降压药首选ACEI或ARB首选ACEI或ARB类药物控制血压纠正血脂紊乱GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗可行肾移植或胰-肾联
4、合移植控制蛋白尿透析治疗和移植8第八页,共四十六页。二、视网膜病变(bngbin)和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期(NPDR)轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变,但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变:新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床(ln chun)分级标准9第九页,共四十六页。正常(zhngchng)视网膜眼底表现10第十页,
5、共四十六页。轻度(qn d)非增殖期11第十一页,共四十六页。中度(zhn d)非增殖期12第十二页,共四十六页。重度非增殖(zngzh)期13第十三页,共四十六页。增殖(zngzh)期14第十四页,共四十六页。糖尿病性黄斑(hungbn)水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出,但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心15第十五页,共四十六页。糖尿病眼底(ynd)病变的筛查,随诊和治疗糖尿病类型首次
6、检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度:每3-12个月 NPDR重度:每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间(shjin)建议16第十六页,共四十六页。全身指标糖尿病病程血糖(含HbA1c)血脂血压肥胖肾病及用药史眼部指标视力眼压房角眼底随访(su fn)主要观察指标17第十七页,共四十六页。三.糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统18第十八页,共四十六页。诊断
7、(zhndun)糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现(bioxin)相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常(或踝反射正常,膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变19第十九页,共四十六页。糖尿病远端对称性多发性神经病变临床(ln chun)实用筛查和诊断流程20第二十页,共四十六页。糖尿病自主神经病变(bngbin):尚无统一诊断标准检查项目:心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分
8、析等主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断糖尿病性心脏自主神经病变其他糖尿病自主神经病变21第二十一页,共四十六页。糖尿病神经病变的预防(yfng)一般治疗:控制血糖、血压,纠正血脂异常定期进行(jnxng)筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长,或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者,应该每隔36个月进行复查加强足部护理足部护理的教育22第二十二页,共四十六页。糖尿病神经病变的治疗(zhlio)对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经(shnjng)修复:甲钴胺等抗氧化应激:-硫辛酸等改善微循环:前列腺素类似物(前列腺素E1和贝前
9、列素钠)、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱:醛糖还原酶抑制其他:神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等23第二十三页,共四十六页。糖尿病神经病变的治疗(zhlio)对症治疗:按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药(丙戊酸钠和卡马西平等)新一代抗惊厥药(普瑞巴林(b ln)和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物(阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)24第二十四页,共四十六页。四、下肢(xizh)血管病变主要是指下肢动脉病变,表现为下肢动脉的狭窄(xizhi)或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动
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