学术讨论—胸痛咳嗽咳痰咯血.ppt
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1、胸胸 痛痛第一页,共四十三页。1概概 述述 胸痛(xin tn)(chest pain)主要由胸部疾病引起,少数由其他部位病变所致。痛阈因个体差异性大 胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致第二页,共四十三页。2病病 因因 胸壁疾病胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱 疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等心血管疾病心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)疾病疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔
2、脓肿、纵隔肿瘤,返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等第三页,共四十三页。3发发 生生 机机 制制 各种刺激因子各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛非胸部内脏疾病非胸部内脏疾病也可引起胸痛,这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感,称放射痛(radiating pain)或牵涉痛 如:心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛(tngtng)外尚可放射至左肩、左臂内
3、侧或左颈、左侧面颊部。胆囊炎时-第四页,共四十三页。4胸部胸部(xin b)的感觉神经纤维的感觉神经纤维肋间神经(shnjng)感觉纤维;支配心脏和主动脉的交感神经纤维;支配气管与支气管的迷走神经纤维;膈神经的感觉纤维。第五页,共四十三页。5临临 床床 表表 现现第六页,共四十三页。6 1.发病发病(f bng)年龄年龄 青壮年胸痛,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。第七页,共四十三页。72.胸痛部位胸痛部位包括疼痛部位及放射部位包括疼痛部位及放射部位胸壁疾病特点:疼痛部位局限,局部有压痛;炎症性疾病,尚伴有局部红、肿、热
4、表现。带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,疱疹不越过体表中线。食管(shgun)及纵隔病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时加重。2.心绞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放散至左肩、左臂内侧,达无名指与小指,亦可放散于左颈与面颊部,误认为牙痛 3.肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌):以肩部、腋下痛为主,向上肢内侧放射。第八页,共四十三页。83.胸痛胸痛(xin tn)性质和强度性质和强度带状疱疹呈刀割样痛或灼痛,剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感;心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为
5、胸部闷痛,而Pancoast癌疼痛则呈火灼样,夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛(jiotn),常伴呼吸困难与发绀。第九页,共四十三页。94.持续时间持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为 阵发性。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂,而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易(b y)缓解。第十页,共四十三页。105.影响疼痛影响疼痛(tngtng)因素因素 劳累、体力活动、精神紧张,可诱发心绞痛发作(fzu),休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯,可使心绞痛缓解,而对心肌梗塞的疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而
6、加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛,饱餐后出现,仰卧或俯卧位加重,服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。第十一页,共四十三页。11伴伴 随随 症症 状状 伴吞咽困难或咽下痛者,提示食管(shgun)疾病,如反流性食管(shgun)炎伴呼吸困难者,提示较大范围病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时,多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等第十二页,共四十三页。12问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射(fngsh)部位,胸痛性质、程度及持续时间,诱因,加重与缓解方式伴随症状:是否伴有吞咽
7、困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难等第十三页,共四十三页。13咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰 第十四页,共四十三页。14概概 述述 咳嗽(cough)是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效(yuxio)清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、休息,引起呼吸肌疼痛,则属病理现象。第十五页,共四十三页。15病病 因因第十六页,共四十三页。16 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢,人可随意引致(ynzh)咳嗽或抑制咳嗽反射。脑炎、脑膜炎等颅内病变也可刺激咳嗽中枢招致咳嗽。中中 枢枢 神神 经经 因因 素素第十七页,共四十三页。17外周病变外周病变(bngbin
8、)呼呼吸吸道道疾疾病病(jbng)如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体(如冷热空气、氯、溴、酸、氨等)、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激,均可引起咳嗽。整个呼吸道黏膜受到刺激时,均可引起咳嗽。刺激效应以喉部和气管分叉处黏膜最敏感。第十八页,共四十三页。18外周病变外周病变(bngbin)胸胸膜膜疾疾病病 胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受刺 激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等,引起咳嗽。心心血血管管疾疾病病 左心衰竭引起肺淤血、肺水肿,或因右心及体循环静脉栓子(shun z)脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时,肺泡与支气管内漏出物或渗出物,刺激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。第十九页,共四十三页。
9、19 咳嗽咳嗽(k su)的发生机制的发生机制 咳嗽是由于延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢受受刺刺激激引起。刺激经迷走神经(分布于外耳道、胸腹腔内脏)、舌咽神经(舌、咽部、扁桃)和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入。冲动经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌,引起咳嗽动作。咳嗽动作首先是快速、短促吸气,膈下降,声门迅速关闭,随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩,使肺内压迅速升高;然后声门突然(trn)开放,肺内高压气流喷射而出,冲击声门,发出咳嗽动作与音响,呼吸道内分泌物及异物随之排出。第二十页,共四十三页。20 咳咳痰痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物
10、排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液,使呼吸道粘膜保持湿润。当各种原因使呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿,毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加(zngji),漏出物、渗出物(含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等)及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物,一起混合成痰。痰的检查(痰涂片、痰培养、痰查脱落细胞))在呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断中至关重要如肺部感染、肺结核、肺癌 第二十一页,共四十三页。21临临 床床 表表 现现第二十二页,共四十三页。221 咳嗽咳嗽(k su)的性质的性质咳嗽无痰或痰量甚少,称干干性性咳咳嗽嗽,见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、
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