胸穿骨穿腰穿.ppt

胸膜(xingm)(xingm)腔穿刺 马鸣第一页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺适应证1.诊断：明确胸腔积液性质诊断：明确胸腔积液性质(xngzh)及病原学检测。及病原学检测。2.治疗：缓解大量积液产生治疗：缓解大量积液产生(chnshng)压迫症状；脓胸压迫症状；脓胸 者行抽脓、清洗、注药。者行抽脓、清洗、注药。3.治疗治疗:气胸的急症处理。气胸的急症处理。第二页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺禁忌症 1.1.局部皮肤感染局部皮肤感染 2.2.出凝血障碍出凝血障碍(zhng i)(zhng i)3.3.全身衰竭、休克全身衰竭、休克第三页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-术前注意事项 l术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；l器械及药品器械及药品(yopn)准备：穿刺包及手套，培养基，准备：穿刺包及手套，培养基，12普鲁卡因或普鲁卡因或 2利多卡因利多卡因,消毒液消毒液,消毒棉签消毒棉签;l生命体征评估生命体征评估;l胸片、胸片、B超或体检叩诊定位。超或体检叩诊定位。第四页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-术中注意事项术中注意事项l穿刺点的选择穿刺点的选择 根据胸片或根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。大量积液时，常用穿刺点在肩胛线或腋后线第大量积液时，常用穿刺点在肩胛线或腋后线第 7-9肋间；肋间；气胸穿刺点为锁骨气胸穿刺点为锁骨(sug)中线外侧第中线外侧第2-3肋间隙；肋间隙；包裹性积液，需在包裹性积液，需在X线透视或线透视或B超下定位。超下定位。第五页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-术中注意事项术中注意事项l麻麻 醉：局部麻醉应充分、注意回抽。醉：局部麻醉应充分、注意回抽。l夹夹 管：夹紧乳胶管：夹紧乳胶(rjio)管避免气体进入胸腔。管避免气体进入胸腔。l速速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。然移动。l每次总量：婴幼儿不超过每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过、年长儿不超过300500ml,约约 20ml/kg。第六页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-术中注意事项l胸膜反应胸膜反应(fnyng)：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素肾上腺素0.30.5ml。l 穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。出血即终止抽液，严密观察并对症处理。第七页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-术后注意事项 注意观察有无气胸注意观察有无气胸(q xin)、出血等并发症、出血等并发症,并作相应处理。并作相应处理。第八页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-操作步骤1.1.体位：坐位体位：坐位体位：坐位体位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉反坐于靠背椅上，交叉反坐于靠背椅上，交叉反坐于靠背椅上，交叉(jioch)(jioch)两臂在椅背上；卧位两臂在椅背上；卧位两臂在椅背上；卧位两臂在椅背上；卧位-重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。术者站在患术者站在患术者站在患术者站在患儿患侧。儿患侧。儿患侧。儿患侧。2.2.定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要(byo)(byo)时用龙胆紫时用龙胆紫时用龙胆紫时用龙胆紫做记号。做记号。做记号。做记号。3.3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒3 3次。（注意方法次。（注意方法次。（注意方法次。（注意方法及消毒范围）及消毒范围）及消毒范围）及消毒范围）4.4.局麻：局麻：局麻：局麻：1%1%普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或2 2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋 间肌，间肌，间肌，间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。布压迫撤麻药针。布压迫撤麻药针。布压迫撤麻药针。第九页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-操作步骤5.穿刺：穿刺：1）左手食指将准备进针的肋骨）左手食指将准备进针的肋骨上缘上缘皮肤绷紧，皮肤绷紧，2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针直穿刺进针2-3cm，有阻力消失，有阻力消失(xiosh)感表示已达胸腔。感表示已达胸腔。第十页，共三十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺-操作步骤6.抽液：抽液：1）将橡皮管尾端再接一）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。抽吸液体。2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入将液体送检或注入(zh r)器皿中，如此反复抽吸计量。器皿中，如此反复抽吸计量。3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压负压状态下连状态下连 同注射器将针迅速拔出。同注射器将针迅速拔出。4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。第十一页，共三十三页。渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别(jinbi)漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 清亮清亮 草黄色、稍浑浊草黄色、稍浑浊比重比重 1.018细胞细胞 500106/L细胞分类细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主结核性，淋巴为主蛋白蛋白 30g/L葡萄糖葡萄糖 正常正常 正常或降低正常或降低 第十二页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺第十三页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺适应症1.诊断：诊断：1)血液病、神经母细胞瘤。血液病、神经母细胞瘤。2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3)骨髓培养。骨髓培养。4)某些寄生虫病的诊断。某些寄生虫病的诊断。2.紧急紧急(jnj)输液输液第十四页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺禁忌症 1.严重出血严重出血(ch xi)患儿。患儿。2.局部皮肤感染。局部皮肤感染。第十五页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺-术前准备 1)术前谈话，家长签字。术前谈话，家长签字。2)骨髓穿刺包一个，手套，普鲁卡因一支。骨髓穿刺包一个，手套，普鲁卡因一支。2%碘酒碘酒(din ji)，75%酒精，消毒棉签，无菌棉酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。球，玻片数张。第十六页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺-髂后上棘穿刺l适用于任何年龄的患儿。适用于任何年龄的患儿。l操作步骤：操作步骤：1）体位：患儿侧卧位或俯卧位，助手固定下肢及躯干。）体位：患儿侧卧位或俯卧位，助手固定下肢及躯干。2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。触摸为棱状边缘。3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮 内、皮下及骨膜局部内、皮下及骨膜局部(jb)麻醉。麻醉。第十七页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺-髂后上棘穿刺l操作步骤：操作步骤：4 4）将骨髓穿刺针的长度）将骨髓穿刺针的长度(chngd)(chngd)调整装置固定在离针尖调整装置固定在离针尖1.5cm 1.5cm 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约针直立不倒为止。深度约1 11.5cm1.5cm。5 5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.20.3ml0.3ml。6 6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫压迫3-53-5分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。第十八页，共三十三页。骨髓腔穿刺(chunc)(chunc)-胫骨前穿刺(chunc)(chunc)l适用于新生儿或适用于新生儿或3 3月以下的婴儿。月以下的婴儿。l操作步骤：操作步骤：1 1）患儿仰卧位，助手固定下肢。）患儿仰卧位，助手固定下肢。2 2）胫骨上）胫骨上1/31/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3 3）于胫骨粗隆水平下）于胫骨粗隆水平下1cm1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成6060角，直至有角，直至有 松动的感觉松动的感觉(gnju)(gnju)时表示已进骨髓腔。时表示已进骨髓腔。4 4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2-0.3ml0.2-0.3ml。5 5）取出骨髓液后，处理同）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺第十九页，共三十三页。骨髓腔穿刺(chunc)(chunc)-胸骨穿刺(chunc)(chunc)l适用于：年龄适用于：年龄2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。l操作步骤：操作步骤：1）患儿仰卧）患儿仰卧(yn w)，两臂约束于身旁，胸骨全露。，两臂约束于身旁，胸骨全露。2）常规皮肤消毒，局部麻醉。）常规皮肤消毒，局部麻醉。3）取胸骨中线、胸骨角上下各）取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨两侧平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。4）针头向患儿头部，与胸骨成）针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下约角，在距胸骨骨膜下约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。处，可有脱空感，即达骨髓腔。5）抽取骨髓液后，）抽取骨髓液后，处理同处理同髂后上棘穿刺。髂后上棘穿刺。第二十页，共三十三页。骨髓(su)(su)腔穿刺-注意事项l有出血倾向性疾病有出血倾向性疾病(jbng)者，可适当延长压迫时间。者，可适当延长压迫时间。l抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。第二十一页，共三十三页。腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺第二十二页，共三十三页。腰穿适应症1.诊断(zhndun)：中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥）。2.治疗：鞘内注射药物。第二十三页，共三十三页。腰穿禁忌症1.颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者2.严重心肺疾患(jhun),全身情况差3.腰穿部位皮肤感染第二十四页，共三十三页。腰穿注意事项 体位：病人左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部(xin b)贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰，但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸第二十五页，共三十三页。腰穿注意事项 穿刺点：一般常用第3，4腰椎间隙（新生儿4，5椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎间隙或第4腰椎棘突(j t)，在此线以上为第3腰椎间隙，以下为第4腰椎间隙。第二十六页，共三十三页。第二十七页，共三十三页。步骤(bzhu)(bzhu)1.体位2.定位3.局部皮肤消毒，铺以消毒洞巾，并在皮内，皮下和棘间韧带注射(zhsh)利多卡因作局部麻醉。第二十八页，共三十三页。步骤(bzhu)(bzhu)左手大拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针身，针尖沿左拇指指尖垂直刺入（针头略指患儿头侧，针头斜口向上）。经韧带到硬脊膜腔时，可有阻力减低感觉，再徐徐进针，至有“穿破纸”感觉（阻力甚小）时，表示已达蛛网膜下腔。然后将针芯拔出，使脊液自动(zdng)流出，测定流速与压力，并将脑脊液送化验。拔针后，针孔盖以消毒纱布第二十九页，共三十三页。第三十页，共三十三页。步骤(bzhu)(bzhu)l脑脊液不可放出(fn ch)过快、过多，术后应去枕平卧2-4小时。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结胸膜腔穿刺 马鸣。每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过300500ml,约 20ml/kg。胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察(gunch)生命体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察(gunch)并对症处理。渗出液和漏出液的鉴别第三十三页，共三十三页。