二级综合医院评审标准33项核心条款.docx

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名 称
节
条
款
核心条款★
第一章 医院功能任务
6
27
29
3
第二章 医院服务
8
37
48
3
第三章 患者安全
10
25
26
6
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章 医院管理
11
60
105
7
合 计
63
321
583
33

目 录
第一章　医院功能任务 ..............................................................................................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1
二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3
三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5
四、应急管理...................................................................................................................................................7
五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11
第二章　医院服务 ....................................................................................................................................13
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13
二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14
三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19
五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21
六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22
七、投诉管理.................................................................................................................................................24
八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25
第三章　患者安全 ....................................................................................................................................27
一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32
六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34
八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36
十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37
第四章　医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38
一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38
二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40
三、医疗技术管理........................................................................................................................................43
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46
五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48
六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54
七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63
九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66
十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69
十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）....................................................................................................73
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.........................................................................................75
十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................................................................................78
十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88
十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96
十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103
十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106
十九、医院感染管理与持续改进..............................................................................................................112
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）..................................................................118
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）...........................................................................................124
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）..................................................................................127
二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131
第五章　护理管理与质量持续改进........................................................................................................136
一、确立护理管理组织体系.......................................................................................................................136
二、护理人力资源管理...............................................................................................................................138
三、临床护理质量管理与改进...................................................................................................................141
四、护理安全管理.......................................................................................................................................145
五、特殊护理单元质量管理与监测...........................................................................................................147
第六章　医院管理 ...................................................................................................................................151
一、依法执业...............................................................................................................................................151
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. .........................................................................153
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................155
四、人力资源管理.......................................................................................................................................156
五、信息与图书管理...................................................................................................................................159
六、财务与价格管理...................................................................................................................................162
七、医德医风管理.......................................................................................................................................166
八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168
九、医学装备管理.......................................................................................................................................173
十、院务公开管理.......................................................................................................................................177
十一、医院社会评价...................................................................................................................................179
第七章　日常统计学评价........................................................................................................................180
一、医院运行基本监测指标......................................................................................................................180
二、住院患者病种监测指标.......................................................................................................................181
三、单病种质量指标...................................................................................................................................195
四、重症医学（ICU）质量监测指标.........................................................................................................200
五、合理用药监测指标..............................................................................................................................204
六、医院感染控制质量监测指标..............................................................................................................207
附件 1 　二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准...........................................................................211
附件 2 　二级综合医院医技科室基本技术项目.................................................................................219
附件 3 　“住院患者”的体验与感受调查表......................................................................................221

21
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /25

第一章　医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
.2
编制各类应急预案。（★）
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评 审 标 准
评 价 要 点
根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第二章　医院服务
三、急诊绿色通道管理
评 审 标 准
评 价 要 点
建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
评 审 标 准
评 价 要 点
医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
七、投诉管理
评 审 标 准
评 价 要 点
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
第三章　患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评 审 标 准
评 价 要 点
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
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在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评 审 标 准
评 价 要 点
有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评 审 标 准
评 价 要 点
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
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医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
【C】1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
六、临床“危急值”报告制度
评 审 标 准
评 价 要 点
建立“危急值”评价制度。
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严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经