学术讨论—一级医院标准.docx
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1、医疗质量检查标准一级医院、乡镇卫生院医疗医技重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分一依法执业1、医疗机构及工作人员依法执业。10分查看?医疗机构执业许可证?正本及副本:?医疗机构执业许可证?在有效期内,按时校验,法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记;不在有效期内或未按时校验扣6分,未及时变更注册扣4分;查验卫生技术人员的执业资格证和执业证2、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。10分查看有关制度及记录。无报告制度扣10分。有但执行不好扣6分。二严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度,保证医疗效劳的平安性和有效性。 1、严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度,做到人人知
2、晓,落实到位。45分1.1核心制度知晓情况5分:抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或根本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每项缺3条以上每人扣1分。1.2首诊负责制5分1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人1分每项缺3条以上。1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程;对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转
3、科、转院过程中,上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。1.3查房制度5分:有病房的医院:查外科、内科、妇产科、儿科,每个病房抽查2份运行病历,共查8份病历,查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣2分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣1分;主治医师每周查房少于2次,发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度5分:查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本:无疑难病例讨论本或有本无内容扣3分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不标准未记录发言人具体意见、讨论
4、无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名,每例扣1分。1.5危重患者抢救制度5分:查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况:辅助科室无危重患者抢救预案的,按科室扣2分/科;辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,扣1分/科;辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的,扣1分/科。1.6会诊制度5分:查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程,查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况:急会诊未在10分钟内到场的,每次扣2分;常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分;会诊医师为住院医师或以下资质的,每次
5、扣1分;会诊记录不标准会诊记录工程填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺签名等每次扣1分。1.7术前讨论制度5分:术前讨论记录不标准无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计缺乏;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名,每次扣1.5分。1.8死亡病例讨论制度5分:1.8.1 通过检索死亡病例,调阅死亡病历2份:未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣2分;1.8.2 查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的,每病房扣3分;讨论记录不标准未记录发言人具体意见、对死亡原因分析缺乏,无上级医师参加、
6、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名,每次扣1分。1.9交接班制度5分:查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历:夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分;无交接班本的,每病房扣3分;交接班记录工程填写不全的,每例扣1分。医疗质量20分1、查门诊日志、门诊病历、留观记录是否标准省厅2022标准5分2、抽查住院病历2份内科疑难危重或死亡病例讨论,外科择期手术后病历是否符合六项根本要求:客观、真实、准确、及时、完整、标准。省厅2022标准10分3、看当年内的病例讨论,业务学习存档。5分4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录。5分5、看手术室、门诊急诊急救药物、设施。5分2、
7、急诊急救工作15分1、建立健全急诊急救制度;5分2设立抢救室,通道方便快捷5分;抢救配备:担架、氧气瓶、吸痰设备、急救车内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒、急救药品大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂,每缺一项扣一分共18分急诊急救设备、物品完好率100%,并保持应急状态5分;3医师相对固定,人员配备合理,至少一名以上主治医师,医护人员熟练掌握仪器使用操作;有重大特发事件和常见危重病人急救预案;院内急救,医务人员10分钟内到位;12分4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录,急诊留观时间原那么上不超过48小时;5分检查方法现场查看,重点检查人
8、员、设备、药品配备,无制度扣5分;无独立的抢救室扣5分;模拟急诊急救现场,提问急诊室值班人员,不能熟练掌握根本急救技术的扣5分;,每发现一种过期药品扣5分;现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能,抽查1名值班医师对危重症抢救处理原那么掌握原那么情况休克、中毒等每人不合格扣10分。三药事管理(100分)重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分一、药事管理组织10分1、 贯彻执行?医疗机构药事管理暂行规定?、?山东省药品使用质量管理标准?,成立以主管院长为主任,医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员的医院药事管理组。5分查文件,无药事管理组不得分;管理组每缺一个部门扣1.5分。2、药事管理
9、组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程,设置相应的药学部门,定期召开例会每年不少于4次,研究决策药品管理重点,履行质量管理职责;制订本院?药品目录?。5分查文字资料,各项工作制度和流程缺1项扣1分;药学部门设置不合理扣3分;药事管理组未定期召开药事会扣1.5分。有?药品目录?加3分。二、药品管理40分1、查国家根本药物制度及零差价执行情况。2、严格执行药品入库验收制度。详细填写?药品入库验收记录?, 验明药品合格证明和其他标识,不符合规定要求的,不得购进和使用。验收中药饮片应有包装,并附有质量合格标志。7.5分查阅?药品入库验收记录?,发现一项漏填或与实际不符扣1.5分;无记录不得分;饮片包
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