学术讨论—中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗..ppt
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1、全国基层全国基层(jcng)医疗机构医疗机构抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用培训(pixn)项目2009.4.成都第一页,共五十页。中性中性(zhngxng)粒细胞缺乏患粒细胞缺乏患者感染的诊疗者感染的诊疗刘刘 霆霆四川大学四川大学(s chun d xu)华西医院华西医院第二页,共五十页。概述概述(i sh)定义定义白细胞减少症:白细胞减少症:外周血白细胞计数外周血白细胞计数(j sh)持续低于正常水持续低于正常水平平 (成人4X109L)粒细胞减少症:粒细胞减少症:中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低于2X109L粒细胞缺乏症:粒细胞缺乏症:中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低
2、于0.5X109L第三页,共五十页。病病 因因生成障碍生成障碍造血系统疾病造血系统疾病恶性肿瘤放化疗后恶性肿瘤放化疗后化学毒物及药物化学毒物及药物感染感染 粒细胞粒细胞减少减少破坏消耗过多破坏消耗过多免疫性粒细胞减少免疫性粒细胞减少严重感染严重感染脾功能亢进脾功能亢进 第四页,共五十页。中性中性(zhngxng)粒细胞计数与感染风险粒细胞计数与感染风险 中性粒细胞中性粒细胞 感染风险感染风险 1X109L 不大 0.5X109L 很大 0.1109/L 极大(j d)严重感染及血液感染风险大严重感染及血液感染风险大粒细胞下降粒细胞下降(xijing)速度速度与与粒缺持续时间粒缺持续时间对感染风
3、险有重要影响对感染风险有重要影响第五页,共五十页。感染感染(gnrn)流行病学流行病学细菌感染常见致病菌 革兰阴性(G)菌 革兰阳性(G)菌 大肠(dchng)埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 第六页,共五十页。中国细菌中国细菌(xjn)耐药性监测耐药性监测(2006年年)-菌种分布菌种分布100.0 34468合计合计其中其中2005年流感嗜血杆菌年流感嗜血杆菌0.6%(139株),溶血性链球菌株),溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加!年均有增加!1.35 467 奇异变形杆菌1.77 6
4、09 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.77 217 草绿色链球菌3.21 1105 肠杆菌属1.88 596 肺炎链球菌肺炎链球菌3.50 1207 嗜麦芽窄食单胞菌2.07 599 溶血性链球菌溶血性链球菌8.78 3026 不动杆菌属7.72 1334肠球菌属10.23 3526 克雷伯菌属9.30 1835 金葡菌14.03 4837 铜绿假单胞菌10.30 2721 凝固酶阴性葡萄球菌17.91 6172 大肠埃希菌革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌株数细菌株数细菌第七页,共五十页。卫生部全国卫生部全国(qun u)细菌耐药监测细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布
5、2006-2007年度报告年度报告革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌(28.0%)、铜绿(tngl)假单胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)和鲍曼不动杆菌(10.2%)74859株革兰阴性菌分布(fnb)第八页,共五十页。感染感染(gnrn)流行病学流行病学近年G菌的感染率及死亡率下降,而G菌的感染率上升侵袭性真菌感染率及死亡率上升,包括(boku)念珠菌、曲霉菌及其它真菌病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等,合并免疫缺陷者常见其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群第九页,共五十页。症状症状(zhngzhung)及体征及体征 白细胞减少症白细胞减少症 粒细胞
6、缺乏症粒细胞缺乏症起病起病 缓慢缓慢 迅速迅速乏力乏力 轻或无轻或无 明显明显发热发热 少见少见 常见常见(chn jin)咽痛咽痛 少见少见 常见常见严重感染严重感染 少见少见 常见常见第十页,共五十页。影像学检查影像学检查(jinch)粒缺患者粒缺患者(hunzh)常见肺部感染常见肺部感染怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应应常规早期进行常规早期进行并并定期复查定期复查胸部胸部CT早期肺部感染者早期肺部感染者高分辨高分辨CT对检出微小病灶对检出微小病灶很重要很重要对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。检查。第十一页,共五
7、十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)病原学检查病原学检查抗感染抗感染治疗前治疗前及及病程中病程中应应反复反复采集血液、痰液、咽拭采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养血培养标本应血培养标本应每日至少每日至少(zhsho)2次次,连续,连续23天,成人天,成人每次每次10ml20ml,以提高培养阳性率,以提高培养阳性率有静脉导管者需有静脉导管者需同时同时从从外周静脉外周静脉和和静脉导管静脉导管分别采集分别采集血样送检,并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表血样送检,并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附
8、物送检面粘附物送检肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断助于明确诊断第十二页,共五十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)血常规血常规 -白细胞计数减少白细胞计数减少(jinsho)-中性粒细胞绝对计数减少中性粒细胞绝对计数减少 -分类:淋巴细胞相对增多,粒细胞胞浆中可见分类:淋巴细胞相对增多,粒细胞胞浆中可见 核固缩、空泡及毒性颗粒核固缩、空泡及毒性颗粒第十三页,共五十页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)骨髓检查骨髓检查 -各阶段粒细胞明显减少各阶段粒细胞明显减少 -单纯粒细胞减少缺乏者红系及巨核系正常单纯粒细胞减少缺乏者红
9、系及巨核系正常 -其它其它(qt)造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为 相应的骨髓像相应的骨髓像第十四页,共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断粒细胞减少缺乏的鉴别粒细胞减少缺乏的鉴别(jinbi)诊断诊断 -详细询问病史及体检详细询问病史及体检 -血常规及分类血常规及分类 -骨髓检查骨髓检查 -其它相关检查其它相关检查 -综合以上结果进行鉴别诊断综合以上结果进行鉴别诊断 第十五页,共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断感染的鉴别诊断感染的鉴别诊断 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 病原学检查病原学检查 对前期治疗的反应对前期治疗的反应 注意鉴别发
10、热是否注意鉴别发热是否(sh fu)由于非感染因素所由于非感染因素所致,致,尤其在经验性抗感染治疗无效时尤其在经验性抗感染治疗无效时第十六页,共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断细菌感染细菌感染 -最常见最常见 -口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵 门户门户 -感染初起时多数仅表现为寒颤发热感染初起时多数仅表现为寒颤发热 -影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断 -应警惕无发热的特殊患者应警惕无发热的特殊患者(hunzh)(应用皮质类固醇激素(应用皮质类固醇激素 后,局灶性感染,全身状况极差者)后,
11、局灶性感染,全身状况极差者)第十七页,共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断真菌感染真菌感染 -常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者 -念珠菌属感染最常见,其次为曲霉菌属念珠菌属感染最常见,其次为曲霉菌属 -粒缺患者粒缺患者(hunzh)不明原因发热,广谱抗生素治疗无效者不明原因发热,广谱抗生素治疗无效者 应高度警惕真菌感染应高度警惕真菌感染第十八页,共五十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断病毒感染病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常见粒缺合并免疫缺陷者常见 -常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒 和巨细胞病毒等和巨
12、细胞病毒等其它其它 -结核杆菌感染结核杆菌感染(gnrn)的发生率近年来有所上升的发生率近年来有所上升第十九页,共五十页。治疗治疗(zhlio)去除病因去除病因 -停用可引起粒细胞减少的药物停用可引起粒细胞减少的药物 -积极治疗原发病积极治疗原发病 -控制感染控制感染刺激粒细胞恢复刺激粒细胞恢复 -重组重组(zhn z)人粒系粒人粒系粒-单系集落刺激因子(单系集落刺激因子(G-CSFGM-CSF)支持治疗支持治疗 -大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 -成分输血及营养支持成分输血及营养支持 *危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞(供体G-CSF/GM-CSF动
13、员)第二十页,共五十页。治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗 (一)经验性治疗(一)经验性治疗 1.首次发热首次发热(f r)的治疗的治疗 -寻找发热原因寻找发热原因 -经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗第二十一页,共五十页。治疗治疗经验性治疗的抗生素选择原则经验性治疗的抗生素选择原则 -根据本地区近年院内感染根据本地区近年院内感染常见细菌常见细菌及其及其药药 敏情况敏情况 -最好选择最好选择最近一月内最近一月内未曾使用过的抗生素未曾使用过的抗生素 -选择具有(jyu)抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素抗生素作作 为核心药物为核心药物 第二十二页,共五十页。2006-2007年度年度卫生部全国细菌耐药监测
14、卫生部全国细菌耐药监测(jin c)结果结果全国革兰阴性杆菌耐药情况(qngkung)报告第二十三页,共五十页。20987株大肠株大肠(dchng)埃希菌对常用抗菌药物的耐药率埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第二十四页,共五十页。10533株肺炎株肺炎(fiyn)克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林(x ln)/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第二十五页,共五十页
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