学术讨论—肝性脑病2011.9.30---修.ppt
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1、第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病第十六章肝性脑病(Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy)第一页,共四十六页。讲授目的(md)和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查(jinch)3.了解肝性脑病的发病机制(氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等)第二页,共四十六页。讲授(jingshu)主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别(jinbi)诊断治疗第三页,共四十六页。严重严重(ynzhng)肝病肝病代谢代谢(dixi)紊乱紊
2、乱 主要主要(zhyo)临床表现临床表现意识障碍意识障碍行为失常行为失常和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经系统功能失调系统功能失调定定 义第四页,共四十六页。肝性脑病肝性脑病肝性昏迷肝性昏迷(hnm)门门体体分分流流(fn li)性性脑脑病病氮性脑病氮性脑病亚亚临临床床(ln chun)或或隐隐性性肝肝性性脑脑病病相关名称相关名称第五页,共四十六页。定 义n肝性脑病:是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷(hepatic coma)。n门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy,PSE):强
3、调门静脉高压,肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环,是肝性脑病发生的主要机制n亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE):指无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测(jinc)才可作出诊断的肝性脑病第六页,共四十六页。病因和发病(f bng)机制第七页,共四十六页。肝硬化肝硬化肝癌肝癌(n i)重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎(n yn)中毒中毒(zhng d)性性肝炎肝炎药药物物性性肝肝炎炎急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭妊妊娠娠期期急急性性脂脂肪肪肝肝严重胆道感染严重胆道感染病病因因第八页,共四十六页。高旦白
4、饮食高旦白饮食(ynsh)消化道出血消化道出血(ch xi)低钾性碱中毒低钾性碱中毒感感染染(gnrn)便便秘秘缺氧缺氧低血糖低血糖镇静药使用不当镇静药使用不当常常见诱因因第九页,共四十六页。第十页,共四十六页。各各种种(zhn)原原因因致致肝肝脏脏(gnzng)严严重重病病变变肝脏解毒肝脏解毒(ji d)功能减弱功能减弱侧侧支支循循环环形形成成两个主要的病理基两个主要的病理基础第十一页,共四十六页。n神经毒素n神经递质的变化(binhu)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说假性神经递质学说色氨酸发病(f bng)机制第十二页,共四十六页。神经毒素-氨是促发HE最主要(zhyo)的
5、神经毒素一、氨的形成(xngchng)和代谢1、氨的形成n胃肠道:谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生(谷氨酰胺NH3+谷氨酸)血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解(4g)食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解大量弥散入血 随粪便排出 n肾脏:肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨n骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+OHOH+第十三页,共四十六页。2、氨的清除n肝脏:鸟氨酸代谢循环(xnhun)形成尿素n脑、肝、肾:-酮戊二酸+NH3 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺n肾脏排氨:排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨n肺:血氨过高时,肺部呼出少量第十四页,共四十六页。二、肝性脑病时
6、血氨增加的原因n生成(shnchn)过多n清除减少:肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环第十五页,共四十六页。n摄入过多的含氮食物n低钾性碱中毒:促使NH3透过血脑屏障n低血容量与缺氧:致肾前性氮质血症,血氨增高,降低脑对氨毒的耐受性n消化道出血:肠腔内血液分解成氨n便秘:有利于毒性产物吸收n感染:增加组织分解产氨,加重氮质血症,缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多n低血糖:脑内去氨活性降低、氨毒性增加n其他:镇静、催眠药抑制大脑呼吸(hx)中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担相关(xinggun)诱因对血氨的影响第十六页,共四十六页。三、氨对中枢
7、神经的毒性作用n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低(jingd)n增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取,这些物质对脑功能有抑制作用n脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶,可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能第十七页,共四十六页。二、神经递质的变化(binhu)n1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)n2.假性神经递质n3.色氨酸第十八页,共四十六页。1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu)大脑神经元表面GABA受体等组成(zchn)GABA/BZ复合体,调节氯离子通道GABAB
8、Z巴比妥类任何受体激活(jhu)氯离子进入突触后神经元神经传导抑制氨的作用下,脑星形胶质细胞BZ受体表达上调第十九页,共四十六页。肝肝脏脏(gnzng)病病变变时时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明显明显(mngxin)增增多多血中血中GABA/BZ受体也明显受体也明显(mngxin)增多增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神神经递质及其受体及其受体第二十页,共四十六页。2.假性神经递质学说(xu shu)兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲(qji
9、)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺食物(shw)中酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺苯乙胺脑组织-羟化酶脱羧酶肝对其清除发生障碍第二十一页,共四十六页。芳香芳香(fngxing)氨基酸氨基酸在肠道生成在肠道生成酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常肝功能正常(zhngchng)时酪胺和苯乙胺被分时酪胺和苯乙胺被分解清除解清除肝脏病变肝脏病变(bngbin)时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形形成成羟羟酪酪胺胺和和苯苯乙乙醇醇胺胺与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体神神经递质及其受体及其受体第二十二页,共四十六页。3.色氨酸肝功能正常(zhngchng
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