镇静镇痛终版.pptx

镇痛在神经外科患者的应用镇痛在神经外科患者的应用-病例分享病例分享 宁夏人民医院宁夏人民医院 ICU 田超田超 病例男性，45岁。主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住ICU。既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病蛛网膜下腔的诊治流程患者的管理要点1.呼吸管理2.血压管理3.容量管理4.预防脑血管痉挛5.其他：体温、电解质、感染等。病程第一阶段术前 患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。HR150-160次/分，BP 180/120mmHg 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。同意同意镇痛镇静方案2024/8/11 周日时间时间21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪达唑仑(mg/h)静脉注射3mg55555RASS10-1-1-2-1乌拉地尔(mg/h)201612666血压(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/762024/8/11 周日 患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0-1分，呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标。ICU镇静镇痛 镇痛基础上的镇静轻度镇静RASS评分2024/8/11 周日 病程第二阶段-术后 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态。2024/8/11 周日出血增多出血增多急性脑积水急性脑积水脑血管痉挛脑血管痉挛无阵挛癫痫无阵挛癫痫迟发性脑缺血迟发性脑缺血术后第四日2024/8/11 周日矛盾来了矛盾来了停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？用药前后对比用药前后对比HR R BP150-160次次/分分40余次余次/分分200/140mmHg90-110次次/分分25次次/分分160/80mmHg神经重症的镇静镇痛必要性神经重症的镇静镇痛必要性疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿及脑出血的重要危险因素躁动所带来的意外情况，造成伤害各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高毋庸置疑毋庸置疑趋利避害趋利避害神经重症的镇静镇痛适应症神经重症的镇静镇痛适应症脑保护控制癫痫持续状态低温治疗中的辅助用药低温治疗中的辅助用药降低应激反应瑞芬太尼瑞芬太尼+丙泊酚丙泊酚-我们的选择药代动力学药代动力学瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼芬太尼芬太尼 持续输注后半衰期3min30min50-55min100min非器官依赖代谢是是否否否非特异性酯酶代谢是是否否否 瑞芬太尼瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。丙泊酚丙泊酚是一种新型短效的静脉麻醉药物，麻醉诱导起效迅速、平稳、易控制、无积蓄，停药后患者苏醒快、恢复平稳、不良反应少。我们选择的理由 瑞芬太尼瑞芬太尼药代动力学:静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。2024/8/11 周日后记后记患者术后第5日行气管切口，随后脱机，术后第6日 转回神经外科。转科后是否继续应用镇痛镇静治疗？总结神经重症中镇静镇痛是毋庸置疑的！瑞芬太尼在神经重症中的作用是不言而喻的！谢谢！谢谢！2017-3-10