T∕CACM 1246-2019 (代替 ZYYXH∕T 115-2008)中医内科临床诊疗指南 多发性肌炎.pdf
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1、ICS 11.020 C 05 团体标准 T/CACM 12462019 代替 ZYYXH/T 1152008 中医内科临床诊疗指南 多发性肌炎 Guidelines for clinical diagnosis and treatment of internal medicine in Chinese medicinePolymyositis 2019-01-30 发布 2020-01-01 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 12462019 I 序 言 为落实好 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务,受国家中医药管理局政策法规与监督司
2、委托,中华中医药学会开展对中医临床诊疗指南制修订项目进行技术指导和质量考核评价、审查和发布等工作。此次中医临床诊疗指南制修订项目共计 240 项,根据学科分为内科(含糖尿病科)、外科、妇科、儿科、眼科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、肿瘤科、整脊科、耳鼻喉科 11 个专业领域,分别承担部分中医临床诊疗指南制修订任务。根据2015 年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案(国中医药法监法标便函20153 号)文件要求,中华中医药学会成立中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和 11 个学科领域专家指导组,指导项目组按照双组长制开展中医临床诊疗指南制修订工作(其中有 8 个项目未按期开展)。在中医临床诊疗指南制修
3、订专家总指导组的指导下,中华中医药学会组织专家起草印发了中医临床诊疗指南制修订技术要求(试行)中医临床诊疗指南制修订评价方案(试行)中医临床诊疗指南(草案)格式说明及规范(试行)等文件,召开中医临床诊疗指南制修订培训会及论证会 20 余次,组织专家近 280 余人次召开 25 次中医临床诊疗指南制修订项目审查会,经 2 次中医临床诊疗指南制修订专家总指导组审议,完成中医临床诊疗指南制修订工作。其中,有 171 项作为中医临床诊疗指南发布,56 项以中医临床诊疗专家共识结题,5项中医临床诊疗专家建议结题。按照中医临床诊疗指南制修订审议结果,结合各项目组实际情况,对中医临床诊疗指南进行编辑出版,供
4、行业内参考使用。中医临床诊疗指南制修订专家总指导组 顾 问:王永炎、李振吉、晁恩祥。组 长:张伯礼。副组长:桑滨生、蒋 健、曹正逵、洪 净、孙塑伦、汪受传、唐旭东、高 颖。成 员:谢雁鸣、李曰庆、裴晓华、罗颂平、杜惠兰、金 明、刘大新、杨志波、田振国、朱立国、花宝金、韦以宗、毛树松、卢传坚、赵永厚、刘建平、王映辉、徐春波、郭 义、何丽云、高 云、李钟军、郭宇博、李 慧。秘 书:苏祥飞、李 慧。中医内科临床诊疗指南制修订专家指导组 学术委员会:王永炎、张伯礼、吴以岭、孙伟正、李乾构、沈绍功、张学文、胡荫奇、凃晋文、姜良铎、沈庆法、姚乃礼、晁恩祥、钱 英、陈绍宏。组 长:孙塑伦。副组长:唐旭东、高
5、 颖。成 员:李建生、冼绍祥、周亚滨、刘建平、张洪春、何立群。秘书组:赵宜军、赵进喜、常静玲、林芳冰。T/CACM 12462019 II 目 次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 术语和定义.1 3 临床诊断.1 3.1 西医诊断.1 3.2 中医诊断.3 3.3 鉴别诊断.3 4 临床治疗与推荐意见.3 4.1 西医治疗方案.3 4.2 中医辨证论治.4 4.3 其他治法.5 5 预防与调护.6 附录 A(资料性附录)指南质量方法学策略.7 附录 B(资料性附录)文献评价表格工具.10 参考文献.13 T/CACM 12462019 III 前 言 本指南按照GB/T 1.120
6、09标准化工作导则 第 1 部分:标准的结构和编写给出的规则起草。本指南代替ZYYXH/T 1152008多发性肌炎中医临床诊疗指南,与ZYYXH/T 1152008 相比,主要技术变化如下:删除了热毒炽盛证(见 2008 版的 2.1.1);删除了辨证论治中中药剂量的标注(见 2008 年版的 2.1 和 2.2);增加了瘀血阻络证、肺脾气虚证(见 4.2.2 和 4.2.3);增加了预防与调护(见 5.15.3);增加了与运动神经元病、肌无力综合征、风湿性多肌痛的鉴别(见 3.3.13.3.3);增加了外治法中药热奄包外敷(见 4.3.2)。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草
7、单位:山东中医药大学附属医院。本指南参与起草单位:广东省中医院、中国中医科学院广安门医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、天津中医药大学第二附属医院、辽宁中医药大学第一附属医院、云南省中医院、烟台市中医医院、潍坊市中医院、临沂市中医医院、烟台毓璜顶医院、德州市人民医院。本指南主要起草人:刘英、黄燕、姜泉、刘维、彭江云、高明利、苏励、姜萍、赵恒立、周明爱、尹国富、王海云、王海东、林昌松、谭奇纹、张鸣鹤、李建平、李兴福、舒强、邹勇、杨大男、张艳艳、于子涵、徐子琦。本指南所代替指南的历次版本发布情况为:ZYYXH/T 1152008。T/CACM 12462019 IV 引
8、言 本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目之一,项目负责部门为中华中医药学会,在中医临床指南制修订内科专家指导组指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无经济利益关系。本指南为多发性肌炎中医临床诊疗指南修订项目。多发性肌炎任何年龄均可发病,以青年多见,女性比男性多一倍。目前发病机制尚不清楚,与感染、遗传及自身免疫、恶性肿瘤相关,常伴发热、乏力、皮疹、关节肿痛等临床症状。部分患者可合并肺纤维化及肿瘤,应注意排查。成人患者可死于进行性肌无力、吞咽困难、营养不良及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭,儿童患者通常死于肠道血管炎和感染1。早期诊
9、断、合理治疗,部分患者可获得长时间缓解。本指南主要是为多发性肌炎提供中医药的诊断和治疗建议,为中医临床提供参考。主要目的是推荐有循证医学证据的多发性肌炎中医诊断与治疗,规范中医临床诊疗过程。目前国内多发性肌炎中医临床诊疗指南为中华中医药学会于2008年颁布,本次指南修订旨在对中医多发性肌炎的诊断及治疗总结归纳,明确多发性肌炎的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗规范。本指南由中华中医药学会组织,在中医临床指南制修订内科专家组的指导、监督下实施,文献评价小组确定筛选证据的标准,并通过检索CNKI等数据库,依据关键词搜索文献,筛选出符合纳入标准的文献,并进行文献质量评价和证据分级,根据证据分级、专家
10、讨论、问卷调查达成专家共识,并提出推荐及修改意见,初步修订出针对多发性肌炎的中医临床指南。本指南是根据中医对多发性肌炎的中医药临床研究成果并结合专家经验制定。针对的患者群体是多发性肌炎患者,提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。T/CACM 12462019 1 中医内科临床诊疗指南 多发性肌炎 1 范围 本指南提出了多发性肌炎的诊断、辨证论治、其他疗法、预防和调护的建议。本指南适用于 18 周岁以上人群多发性肌炎的诊断和治疗。本指南适合风湿病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 多发性肌炎 polymyositis 各种原因引起
11、的骨骼肌群的间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征。主要临床表现为骨骼肌无力,继之产生肌肉萎缩,并可累及多个系统和器官1。注:中医学将多发性肌炎归于“肌痹”、“痿证”等范畴。3 临床诊断 3.1 西医诊断 3.1.1 概述 参照多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南2。3.1.2 临床标准 包含标准:a)常大于 18 岁发作,非特异性肌炎及皮肌炎(DM)可在儿童期发作;b)亚急性或隐匿性发作;c)肌无力:对称性近端多于远端,颈屈肌多于颈伸肌;d)DM 典型皮疹:眶周水肿性紫红色皮疹;Cottron 征,颈部 V 征,披肩征。排除标准:a)IBM 临床表现:非对称性肌无力,腕/手屈肌与三角肌同样无力
12、或更差,伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差;b)眼肌无力,特发性发音困难,颈伸颈屈无力;c)药物中毒性肌病,内分泌疾病(甲状腺功能亢进症,甲状旁腺功能亢进症,甲状腺功能低下),淀粉样变,家族性肌营养不良病或近端运动神经病。T/CACM 12462019 2 3.1.3 血清 CK 水平 血清CK水平升高。3.1.4 其他实验室标准 3.1.3.1 肌电图检查:a)包含标准:1)纤颤电位的插入性和自发性活动增加,正相波或复合的重复放电;2)形态测定分析显示存在短时限,小幅多相性运动单位动作电位。b)排除标准:1)肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变;2)形态分析显示为长时
13、限,大幅多相性(MUAPs);3)用力收缩所募集的 MUAP 类型减少。3.1.3.2 磁共振成像:STIR 显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)。3.1.3.3 肌炎特异性抗体。3.1.5 肌活检标准 肌活检标准如下:a)炎性细胞(T 细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜;b)CD8+T 细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定,或明显的 MHC-1 分子表达;c)束周萎缩;d)小血管膜攻击复合物(MAC)沉积,或毛细血管密度降低,或光镜见内皮细胞中有管状包涵体,或束周纤维 MHC-1 表达;e)血管周围,肌束膜有炎性细胞浸润;f)肌内膜散在的 CD8+T 细胞浸润,但是否包绕或浸润至肌纤
14、维不肯定;g)大量的肌纤维坏死为突出表现,炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周,肌束膜浸润不明显;h)MAC 沉积于小血管或 EM 见烟斗柄状毛血管,但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定;i)可能是 IBM 表现:镶边空泡,碎片性红纤维,细胞色素过氧化物酶染色阴性;j)MAC 沉积于非坏死肌纤维内膜,及其他提示免疫病理有关的肌营养不良。3.1.6 多发性肌炎(PM)诊断标准 确诊 PM:a)符合所有临床标准,除外皮疹;b)血清 CK 升高;c)肌活检包括 3.1.4 肌活检标准的 a),3.1.4 肌活检标准的 c)、d)、h)、i)除外。拟诊 PM:a)符合所有临床标准,除外皮疹;b)血清 C
15、K 升高;c)其他实验标准中的 1/3 条;T/CACM 12462019 3 d)肌活检包括 3.1.4 肌活检标准的 b),3.1.4 肌活检标准的 c)、d)、h)、i)除外。3.2 中医诊断3,4 3.2.1 中医病名诊断 凡风寒湿、热毒等邪气侵淫肌肉,闭阻脉络,出现一处或者多处肌肉疼痛,疲软无力,手足不遂,日久出现脏腑气血阴阳虚损,甚至肌肉萎缩,谓之肌痹3,4。3.2.2 中医证候诊断 3.2.2.1 湿热蕴结证:肌肉关节酸楚疼痛、肿胀,四肢沉重,抬举无力,身热不扬,汗出黏滞,食欲不振,痞闷,尿赤便干或大便粘滞不爽,舌质红,苔白腻或黄腻,脉滑数或濡数。3.2.2.2 瘀血阻络证:肌肉
16、刺痛,或以夜间为重,肌肉无力,皮色晦暗,关节痛而不移,肢端紫冷而痛,舌暗或有瘀点,脉沉涩。3.2.2.3 肺脾气虚证:肌肉酸痛,四肢倦怠无力,短气,声低懒言,胸闷憋气,动则加重,脘腹胀闷,舌质淡,苔白,脉沉或弱。3.2.2.4 肝肾阴虚证:肌肉疼痛、萎缩,肢软无力,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,手足心热,盗汗,舌红少苔,脉细数或虚数。3.2.2.5 气血亏虚证:病程日久,肌肉酸痛无力,不能久立,甚则肌肉渐脱,面白神疲,皮肤干燥,食少懒言,头晕自汗,失眠健忘,舌质淡胖,苔白,脉细弱。3.2.2.6 脾肾阳虚证:肌肉隐痛,四肢无力,或有肌肉萎缩,畏寒肢冷,肢端紫绀发凉,腰膝酸冷,纳少便溏,舌质淡胖
17、,苔薄白,脉沉细或迟。3.3 鉴别诊断2 3.3.1 运动神经元病 运动神经元病受累肌肉的模式与多发性肌炎不同,多由远端向近端延伸,常伴肌束颤动,肌萎缩较早出现。3.3.2 重症肌无力 重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,常于傍晚或劳累后加重,晨起或休息后减轻。3.3.3 风湿性多肌痛 风湿性多肌痛多在 50 岁以后发病,病人常主诉肌肉疼痛、全身乏力、不适,以上肢近端肌肉疼痛更为明显,髋周亦常累及。常伴有局部肌肉压痛,行动困难,由于失用可见肌肉轻度萎缩,肌酶谱和肌电图检查正常,肌活检示肌纤维正常,仅于肌纤维间结缔组织
18、有炎性改变,因此认为本病非肌肉本身病变所致。4 临床治疗与推荐意见 4.1 西医治疗方案 T/CACM 12462019 4 参照多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南2。4.2 中医辨证论治 4.2.1 湿热蕴结证 病机:湿热内蕴,脉络不通。治法:清热除湿,和营通络。推荐方药:a)宣痹汤(出自温病条辨)加减1,5,8(a 级证据,弱推荐)常用药:防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆等。b)四妙丸(出自成方便读)加减1,6,8(a 级证据,弱推荐)常用药:黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁等。加减:湿邪较重者,可加厚朴、泽泻以理气化湿;身痛甚者,加姜黄、海桐皮、牛膝、木瓜、土茯苓以舒筋利湿
19、,通络止痛;血热发斑,加玄参、生地黄以凉血止血;壮热口渴,加金银花、连翘以清热解毒祛邪7,9。4.2.2 瘀血阻络证 病机:瘀血痹阻,阻滞脉络。治法:活血化瘀,通络止痛。推荐方药:身痛逐瘀汤(出自医林改错)加减8,10。(级证据,弱推荐)常用药:秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙等。加减:若瘀久入络,加全蝎、三棱、莪术等,以破血通络止痛;气机郁滞较重,加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛7,10。4.2.3 肺脾气虚证 病机:脾失健运,生化乏源,肺失宣降,筋脉失养。治法:补肺健脾,益气通络。推荐方药:补中益气汤(出自脾胃论)合玉屏风散(出自医方类聚)加减1
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