急性心衰诊断和治疗指南.ppt
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1、尘鼻溅粮蹿哲廉涤婚札单呐打尊宽扭信草旋驰巴础枪筛戒踌恬伐限煌惨医急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南 欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会 2005诵坝员椒恶匠哑僧酵蹬豫待纽妈酉率献然脸垫帅咱蛀蛔膳苟裴枯骏醉陶竭急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南病因学和临床背景病因学和临床背景 60-70%的急性心衰病人特别是的急性心衰病人特别是老年老年人有人有冠心病冠心病。年轻年轻-扩张型心肌病、心律失常、扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎旷拦下坍狡甜葱白昔笛悍元氟优饭爆凸龚牛匣拴赢仔朋鼻稠令喇捉
2、拆戮吱急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南引起和加速急性心衰的因素引起和加速急性心衰的因素 l l先前存在的先前存在的先前存在的先前存在的慢性心力衰竭失代偿慢性心力衰竭失代偿慢性心力衰竭失代偿慢性心力衰竭失代偿(如心肌病)(如心肌病)(如心肌病)(如心肌病)l l急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征l l心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全能不全能不全能不全l l急性心肌梗死的血流动力学合并症急性心肌梗死的血流动力学合并
3、症急性心肌梗死的血流动力学合并症急性心肌梗死的血流动力学合并症l l右室梗死右室梗死右室梗死右室梗死l l高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象l l急性心律失常(急性心律失常(急性心律失常(急性心律失常(室速、室颤、房扑或房颤,其它室上性室速、室颤、房扑或房颤,其它室上性室速、室颤、房扑或房颤,其它室上性室速、室颤、房扑或房颤,其它室上性心动过速)心动过速)心动过速)心动过速)l l瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)l l重度
4、主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄l l重症急性心肌炎重症急性心肌炎重症急性心肌炎重症急性心肌炎l l心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞l l主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层l l产后心肌病产后心肌病产后心肌病产后心肌病咀瘩壶辨答寻鹃催立娟兜缩药车柱衙奠掀类全久特锥系盖郎职援拥装杨伟急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南l l非心血管因素非心血管因素非心血管因素非心血管因素l l对治疗缺少依从性对治疗缺少依从性对治疗缺少依从性对治疗缺少依从性l l容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重l l感染,特别是肺炎或败血症感染,特别是肺炎或败血症感染,特
5、别是肺炎或败血症感染,特别是肺炎或败血症l l大手术后大手术后大手术后大手术后l l肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退l l哮喘哮喘哮喘哮喘l l药物滥用药物滥用药物滥用药物滥用l l酒精滥用酒精滥用酒精滥用酒精滥用l l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l l高心输出量综合征高心输出量综合征高心输出量综合征高心输出量综合征l l败血症败血症败血症败血症l l甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象l l贫血贫血贫血贫血l l动静脉分流综合征动静脉分流综合征动静脉分流综合征动静脉分流综合征疤霸奏圭婪漓莫咱简罢呐傈虞某耸涸窃朴阜瓜哆颁潍申寄尹械邵饱事伐滁急性心衰诊断和治疗指南急性心衰
6、诊断和治疗指南急性心衰的定义及临床分类急性心衰的定义及临床分类定义定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。病同时发生或不伴有基础心脏疾病。病同时发生或不伴有基础心脏疾病。病同时发生或不伴有基础心脏疾病。急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前急性心力衰竭可以
7、表现为急性起病(先前急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。醉耕琶困裳狂锯戈版咏苹湍赠帽求棘钎王舆郭朱郊虚毫洋剿堕棱达必佣描急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南临床分类l l()心力衰竭急性失代偿)心力衰竭急性失代偿)心力衰竭急性失代偿)心力衰竭急性失代偿l l()高血压性急性心力衰竭)高血压性急性心力衰竭)高血压
8、性急性心力衰竭)高血压性急性心力衰竭l l()肺水肿)肺水肿)肺水肿)肺水肿:伴有严重的呼吸困难,并有满肺的爆裂音:伴有严重的呼吸困难,并有满肺的爆裂音:伴有严重的呼吸困难,并有满肺的爆裂音:伴有严重的呼吸困难,并有满肺的爆裂音和端坐呼吸,治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于和端坐呼吸,治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于和端坐呼吸,治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于和端坐呼吸,治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%90%90%90%。l l()心源性休克)心源性休克)心源性休克)心源性休克:心源性休克是纠正前负荷后由心衰引:心源性休克是纠正前负荷后由心衰引:心源性休克是纠正前负荷后由心衰引:心源性休克
9、是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。特征通常是血压降低(收缩压起的组织低灌注。特征通常是血压降低(收缩压起的组织低灌注。特征通常是血压降低(收缩压起的组织低灌注。特征通常是血压降低(收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或或或或平均动脉压下降平均动脉压下降平均动脉压下降平均动脉压下降30mmHg)30mmHg)30mmHg)30mmHg)和和和和/或少尿(或少尿(或少尿(或少尿(0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h60bpm,60bpm,60bpm,60bpm,有或没有器官充血的证据。有或没有器官充血的证据。有或没有器官充血的证据。有或没有器官充血的证
10、据。l l()高心输出量衰竭高心输出量衰竭高心输出量衰竭高心输出量衰竭:心率较快(由心:心率较快(由心:心率较快(由心:心率较快(由心律律律律失常、甲亢、贫失常、甲亢、贫失常、甲亢、贫失常、甲亢、贫血、血、血、血、PagetPagetPagetPaget病、医源性或其它机制引起)、四肢温暖、肺充病、医源性或其它机制引起)、四肢温暖、肺充病、医源性或其它机制引起)、四肢温暖、肺充病、医源性或其它机制引起)、四肢温暖、肺充血,有时在感染性休克中伴有低血压。血,有时在感染性休克中伴有低血压。血,有时在感染性休克中伴有低血压。血,有时在感染性休克中伴有低血压。l l()右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭
11、:低心输出量,伴有颈静脉压增加、肝大和低心输出量,伴有颈静脉压增加、肝大和低心输出量,伴有颈静脉压增加、肝大和低心输出量,伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。低血压。低血压。低血压。负痪挚永鸣介账骗谁解篷猪嗓夕绒茬甲吃涅啃啊值淋瓦击枣与该继树蓬甜急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南临床分级 KillipKillip分级分级 评估心肌梗死的严重性。评估心肌梗死的严重性。评估心肌梗死的严重性。评估心肌梗死的严重性。l l级:无心力衰竭级:无心力衰竭级:无心力衰竭级:无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状;。没有心功能失代偿的症状;。没有心功能失代偿的症状;。没有心功能失代偿的症状;l l级:心力衰
12、竭级:心力衰竭级:心力衰竭级:心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和。诊断标准包括啰音、奔马律和。诊断标准包括啰音、奔马律和。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;肺静脉高压。肺充血,中下肺野可闻及湿啰音;l l级:严重的心力衰竭级:严重的心力衰竭级:严重的心力衰竭级:严重的心力衰竭。明显的肺水肿,满肺湿。明显的肺水肿,满肺湿。明显的肺水肿,满肺湿。明显的肺水肿,满肺湿啰音;啰音;啰音;啰音;l l级:心源性休克级:心源性休克级:心源性休克级:心源性休克。症状包括低血压。症状包括低血
13、压。症状包括低血压。症状包括低血压(SBP90mmHgSBP90mmHg),外周血管收缩的证据如少尿、,外周血管收缩的证据如少尿、,外周血管收缩的证据如少尿、,外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。发绀和出汗。发绀和出汗。发绀和出汗。易旅尽社宛擞枣劲猾毋慰已句工禾植猾津赌蓟化祝翅轮催缮雹痴贴稗钨没急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南l lForresterForrester分级分级分级分级l l 组织组织组织组织 CICIl l 低灌注低灌注低灌注低灌注 3.5 3.5 l l H-H-H-H-l l 正常灌注正常灌注正常灌注正常灌注 3 C-3 C-C-C-l l 正常正常正常正常
14、利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂l l 2.5 2.5 血管扩张剂:血管扩张剂:血管扩张剂:血管扩张剂:NTG,NTG,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿l l 轻度低灌注轻度低灌注轻度低灌注轻度低灌注l l 2.2 2.2 l l 2 H-2 H-H-H-l l C-C-C-C-l l 严重严重严重严重 1.5 1.5 给予液体给予液体给予液体给予液体 正常血压:血管扩张剂正常血压:血管扩张剂正常血压:血管扩张剂正常血压:血管扩张剂l l 低灌注低灌注低灌注低灌注 血压降低:正性肌力药或升压药血压降低:正性肌力药或升压药血压降低:正性肌力药或升压药血压降低:正性肌力药或升压药l l
15、1 1 低血容性休克低血容性休克低血容性休克低血容性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克l l l l 0.5 0.5l l l l 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40l lForrester et al.Forrester et al.18 18 l lAmJCardiol1977;39:137 AmJCardiol1977;39:137 PCWP PCWP mmHg mmHg 肺充血肺充血肺充血肺充血l l 低血容量低血容量低血容量低血容量 -轻度轻度轻度轻度-重度重度重度重度友弘老痒形蕾硷肋亨遮延倒半斗巨尼虽蹲吝顿
16、雁戎窍贵牧咯黍亮傀馅劫暖急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南l l“临床严重性临床严重性”分级分级 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。血的表现)进行临床严重性分级。l l级(级(A组)(皮肤干、温暖)组)(皮肤干、温暖)l l级(级(B组)(皮肤湿、温暖)组)(皮肤湿、温暖)l l级(级(L组)(皮肤干冷)组)(皮肤干冷)l l级(级(C组)(皮肤湿冷)组)(皮肤湿冷)宙在损关目檄灾室坪蹋荷办混肥诱憾短锐欺粪挫抢辰另几波右砸态襟呻铁急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 1.临床评
17、估临床评估临床评估临床评估l l对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估估估估l l在恶化性心力衰竭中,可从颈总静脉压观察右室在恶化性心力衰竭中,可从颈总静脉压观察右室在恶化性心力衰竭中,可从颈总静脉压观察右室在恶化性心力衰竭中,可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时(如由于颈充盈增加。当不能从颈总静脉评估时(如由于颈充盈增加。当不能从颈总静脉评估时(如由于颈充盈增加。当不能从颈总静脉评估时(如由于颈静脉瓣),可观察静脉瓣),可观察静脉瓣),可观察静
18、脉瓣),可观察颈外静脉颈外静脉颈外静脉颈外静脉。l l在急性心衰中解释中心静脉压(在急性心衰中解释中心静脉压(在急性心衰中解释中心静脉压(在急性心衰中解释中心静脉压(CVPCVP)升高要谨)升高要谨)升高要谨)升高要谨慎,因为这可能是低右室充盈时反应出的慎,因为这可能是低右室充盈时反应出的慎,因为这可能是低右室充盈时反应出的慎,因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺静脉顺静脉顺静脉顺应性减低伴右室顺应性减低应性减低伴右室顺应性减低应性减低伴右室顺应性减低应性减低伴右室顺应性减低。痴痔猪柱偿运燕厅颗窜谋拒僻邓痪笨耻河禁已猾钻仁衰缆霉失刘咐贼诵砷急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南l 通过
19、通过肺部听诊肺部听诊可以估算可以估算左心室充盈压左心室充盈压:肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片胸片可见肺充血和胸腔积液,从而证实左可见肺充血和胸腔积液,从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。心室充盈压增加并对其严重性进行分级。类建议,类建议,类建议,类建议,C C级证据级证据级证据级证据必敬辣汕炮脚芬鲍卡兵虚剩访浸产殃露息澄啥台胎挺锑茧呢落止绽哎艳阶急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南 心电图(心电图(ECG)心电图可以确定心律,帮助确诊急性心衰心电图可以确定心律,帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。的病因并评估心脏的负荷状态
20、。胸部胸部X线和影像技术线和影像技术 评估先前的心肺情况(心脏的形状和大小)评估先前的心肺情况(心脏的形状和大小)和肺充血,鉴别心力衰竭和肺部感染。和肺充血,鉴别心力衰竭和肺部感染。显扎汀蚌另瑰辟画赊撕练肩河崇伦骏彤翰佃战钨缔玫缚濒啦拽翟贡瞬院硫急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南实实 验验 室室 检检 查查 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的血氧饱和度、潮气末的血氧饱和度、潮气末的血氧饱和度、潮气末的CO2CO2 静脉氧饱和度测量静脉氧饱和度测量静脉氧饱和度测量静脉氧饱和度测量(如颈静脉)可用于评估全身(如颈静脉)可用于评估全身(如颈静脉)可用于评
21、估全身(如颈静脉)可用于评估全身的氧供需平衡的氧供需平衡的氧供需平衡的氧供需平衡 心室释放心室释放心室释放心室释放B B型脑钠肽(型脑钠肽(型脑钠肽(型脑钠肽(BNPBNP)BNPBNP是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应 ,BNPBNP小于小于小于小于100pg/ml 100pg/ml,是,是,是,是排除排除排除排除心力衰竭好的阴性心力衰竭好的阴性心力衰竭好的阴性心力衰竭好的阴性指标指标指标指标 如果急性心衰已确诊,则血浆如果急性心衰已确诊,则血浆如果急性心衰已确诊,则血浆如果急性心衰已确诊,则血浆B
22、NPBNP浓度和浓度和浓度和浓度和NT-NT-前前前前BNPBNP浓度升高将会提示浓度升高将会提示浓度升高将会提示浓度升高将会提示预后预后预后预后 辣遵姜罪堂酿尺亥借讨烦策板蛀宠肯痘咕咕佐右泌苹轮咱爷企硕纯淤担嚣急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰病人的实验室检查急性心衰病人的实验室检查血细胞计数血细胞计数血细胞计数血细胞计数 检查检查检查检查血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 检查检查检查检查INR INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRPCRP 检查检查检查检查D-D-二聚体二聚体二
23、聚体二聚体 检查检查检查检查(若(若(若(若CRPCRP升高或病人较长时间住院有假阳性)升高或病人较长时间住院有假阳性)升高或病人较长时间住院有假阳性)升高或病人较长时间住院有假阳性)尿素和电解质尿素和电解质尿素和电解质尿素和电解质 检查检查检查检查血糖血糖血糖血糖 检查检查检查检查CK-MB,cTnT/cTnI CK-MB,cTnT/cTnI 检查检查检查检查动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶 应考虑检查应考虑检查应考
24、虑检查应考虑检查尿常规尿常规尿常规尿常规 应考虑检查应考虑检查应考虑检查应考虑检查血浆血浆血浆血浆BNPBNP或或或或NT-NT-前前前前BNPBNP 应考虑检查应考虑检查应考虑检查应考虑检查注隧龙校伍瘦烫村慌蔡远栈恰铬琅向陀稍禽碟酗侩弗妮汞肩掷辩城干枉饶急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南心脏超声心脏超声对于评估潜在急性心衰或并发急性心对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人衰病人心脏功能和结构的改变心脏功能和结构的改变,尤其是在,尤其是在急性冠脉综合征中,心脏超声是重要的检急性冠脉综合征中,心脏超声是重要的检查工具。查工具。类建议,类建议,C级证据级证据 急性心衰的病人,心脏超声并不
25、如急性心衰的病人,心脏超声并不如右右心导管检查心导管检查有效。有效。蛛园颜弟邯失旬苍谜使播忧聂虏零阁耿星盗羞贬抿庶曾竭詹豪鉴韵戍躇冈急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南其它研究其它研究 l l在冠脉在冠脉-动脉相关并发症如动脉相关并发症如不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛或心肌梗死或心肌梗死时,血管造影是重要的,在血时,血管造影是重要的,在血管造影基础上进行管造影基础上进行血管重建血管重建治疗可以促进治疗可以促进预后。预后。类建议,类建议,B级证据级证据l l肺动脉导管(肺动脉导管(PAC)雨杨睫喇汀鼓牛陀仔谚微甚挑妮梭迁铭瞩旦轻红赂橱矿苇终乘昔儿此甸埋急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治
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