抗血小板药物临床应用.ppt
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1、抗血小板药物抗血小板药物在在PCIPCI中应用进展中应用进展心脑血管发病趋势心脑血管发病趋势世界卫生组织(世界卫生组织(WHOWHO)曾宣布:世界上每年有)曾宣布:世界上每年有17001700万人死于心血管病,万人死于心血管病,占人类死亡人数的占人类死亡人数的1/31/3。WHOWHO称心血管病为称心血管病为“世界公众健康的头号敌人世界公众健康的头号敌人”,并将每年,并将每年9 9月的最后月的最后一个星期日定为世界心脏日。一个星期日定为世界心脏日。据流行病学统计据流行病学统计,中国因冠心病死亡人数居中国因冠心病死亡人数居世界第二世界第二,并以并以每每1010年年30%30%速度增长速度增长.近
2、近2020年年,随着新型药物和新技术的出现随着新型药物和新技术的出现,冠心病死亡率已经冠心病死亡率已经明显下降明显下降,但但ACSACS 5 5年死亡率年死亡率目前仍高达目前仍高达20%20%冠心病具有冠心病具有“发病率高,死亡率高发病率高,死亡率高”的特点,直接威胁着人类的身体的特点,直接威胁着人类的身体健康。健康。2目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板 CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI23453l l 冠心病介入治疗(冠心病介入治疗(冠心病介入治
3、疗(冠心病介入治疗(PCIPCIPCIPCI)可有效缓解心绞痛,改善心功能及生活质量,)可有效缓解心绞痛,改善心功能及生活质量,)可有效缓解心绞痛,改善心功能及生活质量,)可有效缓解心绞痛,改善心功能及生活质量,延长寿命,这已被延长寿命,这已被延长寿命,这已被延长寿命,这已被20202020多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。l l 但是,接受但是,接受但是,接受但是,接受PCIPCIPCIPCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期,治疗的冠心病病人无论是在围手术
4、期还是术后长期,治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期,治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期,发生血栓的危险性均明显增高。据报道,术后发生血栓的危险性均明显增高。据报道,术后发生血栓的危险性均明显增高。据报道,术后发生血栓的危险性均明显增高。据报道,术后24h24h24h24h内急性血栓形成的发生内急性血栓形成的发生内急性血栓形成的发生内急性血栓形成的发生率为率为率为率为0.6%0.6%0.6%0.6%,4 4 4 4周内亚急性血栓发生率为周内亚急性血栓发生率为周内亚急性血栓发生率为周内亚急性血栓发生率为0.5%0.5%0.5%0.5%18%18%18%18%,术后,术后,术后,
5、术后1 1 1 1年因血栓性疾病年因血栓性疾病年因血栓性疾病年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为导致心肌梗死或死亡的发病率为导致心肌梗死或死亡的发病率为导致心肌梗死或死亡的发病率为15.8%15.8%15.8%15.8%。4冠脉血栓的形成冠脉血栓的形成血管内皮破损血管内皮破损血管内皮破损血管内皮破损血管内皮脱落血管内皮脱落血管内皮脱落血管内皮脱落血管内支架血管内支架血管内支架血管内支架51 1 1 1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的
6、高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。态。态。态。2 2 2 2、PCIPCIPCIPCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂,内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂,内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂,内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂,内皮完整性破坏,表达组织因子,从而启动凝血过程,导致局完整性破坏,表达组织因子,从而启动凝血过程,导致局完整性破坏,表达组织因子,从而启动凝血过程,导致局完整性破坏,表达组织因子,从而启动凝血过
7、程,导致局部血栓形成。部血栓形成。部血栓形成。部血栓形成。PCI术后血栓高风险的主要原因63 3 3 3、支架金属表面生物、支架金属表面生物、支架金属表面生物、支架金属表面生物血液相容性降低,易诱发支架内血液相容性降低,易诱发支架内血液相容性降低,易诱发支架内血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成。接受新的血栓形成。接受新的血栓形成。接受新的血栓形成。接受新的PCIPCIPCIPCI技术,如血管内放射治疗、带膜支技术,如血管内放射治疗、带膜支技术,如血管内放射治疗、带膜支技术,如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时,比普通金属支架植入术后的内架、药物洗脱支架植入术时,比普通金属支架植入
8、术后的内架、药物洗脱支架植入术时,比普通金属支架植入术后的内架、药物洗脱支架植入术时,比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢,使血栓危险性增高。皮愈合速度减慢,使血栓危险性增高。皮愈合速度减慢,使血栓危险性增高。皮愈合速度减慢,使血栓危险性增高。4 4 4 4、接受、接受、接受、接受PCIPCIPCIPCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉,的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉,的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉,的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉,以及冠状动脉以及冠状动脉以及冠状动脉以及冠状动脉PCIPCIPCIPCI靶病变以外的粥样硬化斑块。靶病变以外的粥样硬化斑块。靶病变以外的粥
9、样硬化斑块。靶病变以外的粥样硬化斑块。7动脉粥样硬化形成机制动脉粥样硬化形成机制“血小板聚集学说血小板聚集学说”在在 PCIPCI中占有重要位置中占有重要位置血小板激活炎症内皮受损动脉粥样硬化ASA:静息血小板和单核细胞间无相互作用B:激活的血小板释放促炎细胞因子,促进单核细胞募集及黏附至内皮细胞C:血小板释放的促炎因子渗透至血管壁,引起血管细胞增殖、迁移及炎症Trends Cardiovasc Med 2004;14:18228近期发表的指南近期发表的指南:血小板激活并聚集在血小板激活并聚集在ACSACS中起主要作用中起主要作用,因此抗血小板在因此抗血小板在ACSACS治疗中是主要的治疗靶标
10、治疗中是主要的治疗靶标,尤其是接受尤其是接受PCIPCI治疗的患者治疗的患者AHA/ACC:UA/NSTEMIAHA/ACC:UA/NSTEMI指南指南(2011)(2011)AHA/ACC:PCI AHA/ACC:PCI 指南指南(2011)(2011)AHA/ACC:CABG AHA/ACC:CABG 指南指南(2011)(2011)ESC:NSTE-ACS ESC:NSTE-ACS 指南指南(2011)(2011)中国中国PCIPCI指南指南(2012)(2012)以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进行了更新以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进行了更新 近近2020年年,经过不懈的努
11、力经过不懈的努力,ACS,ACS抗血小板治疗领域已取得可抗血小板治疗领域已取得可喜进展喜进展,但仍然有许多问题没有解决但仍然有许多问题没有解决9目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板 CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI234510抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班噻氯匹啶噻氯匹啶氯吡格雷氯吡格雷西洛他唑西洛他唑11血小板激活系统血小板激活系统胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺
12、激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集12抗血小板药的类型抗血小板药的类型口服抗血小板药口服抗血小板药阿斯匹林阿斯匹林抵克力得抵克力得波立维波立维西洛他唑西洛他唑安步乐克安步乐克静脉抗血小板药静脉抗血小板药阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班(欣维宁欣维宁)等等13抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂:阿司匹林环氧化酶抑制剂:阿司匹林ADP ADP 受体抑制剂:波立维受体抑制剂:波立维(氯吡格雷氯吡格雷)磷酸二酯酶抑制剂:西洛他唑(培达)磷酸二酯酶抑制剂:西洛他唑(培达)5 5
13、 羟色胺受体抑制剂:安步乐克羟色胺受体抑制剂:安步乐克血小板血小板 GPb/a GPb/a 拮抗剂:欣维宁拮抗剂:欣维宁14【阿司匹林阿司匹林】作用机制:作用机制:作用机制:作用机制:抑制前列腺素合成酶,减少抑制前列腺素合成酶,减少抑制前列腺素合成酶,减少抑制前列腺素合成酶,减少PGH2PGH2PGH2PGH2和和和和TXA2TXA2TXA2TXA2的合成的合成的合成的合成 抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用临床评价:临床评价:临床评价:临床评价:A A A A 最经济,应用最广泛的抗血小板制剂最经济,应用最广泛的抗血小板制剂最经济,应用最广泛的抗血小板制剂最经济,应用最广泛的抗血小板制剂 B
14、B B B 抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用胃肠道副作用胃肠道副作用胃肠道副作用 15阿司匹林的抗血小板作用阿司匹林的抗血小板作用X胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集Aspirin16既往对于既往对于PCIPCI术后病人术后病人,通常给予高剂量阿司匹林通常给予高剂量阿司匹林(200mg/d).2009(200mg/d).2009年中国年中国PCIPCI指南推荐指南推荐PC
15、IPCI术后术后,对对于无高出血风险和阿司匹林过敏者于无高出血风险和阿司匹林过敏者,阿司匹林应阿司匹林应100-300mg/d100-300mg/d最近最近PCI-CUREPCI-CURE研究发现研究发现100mg/d100mg/d100mg/d预防预防缺血无差异缺血无差异,且小剂量出血率较低且小剂量出血率较低因此因此,2011,2011年年 ACCF/AHA/SCAI PCIACCF/AHA/SCAI PCI指南中将指南中将PCIPCI术术后阿司匹林剂量标准定为后阿司匹林剂量标准定为81mg/d 81mg/d 17【氯吡格雷/噻氯匹定】作用机制:作用机制:作用机制:作用机制:选择性地与血小板
16、表面选择性地与血小板表面选择性地与血小板表面选择性地与血小板表面ADPADPADPADP受体结合,而不可逆地受体结合,而不可逆地受体结合,而不可逆地受体结合,而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集临床评价:临床评价:临床评价:临床评价:A A A A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 B B B B 起效慢起效慢起效慢起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减
17、偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜少性紫癜少性紫癜少性紫癜(TIP)(TIP)(TIP)(TIP)等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应.且价格高且价格高且价格高且价格高18氯吡格雷作用机制氯吡格雷作用机制 胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集X19近期氯吡格雷研究近期氯吡格雷研究关于氯吡格雷负荷剂量问题关于氯吡格雷负荷剂量问题20112011年一项年一项MATAMATA分析
18、分析结果发现结果发现,PCI,PCI 术前或术中给予术前或术中给予600mg600mg比比300mg300mg更能更能减少主要减少主要MACEMACE事件发生率事件发生率,且不增加出血风险且不增加出血风险20102010年发表的年发表的CURRENTOASIS-7CURRENTOASIS-7研究显示,研究显示,ACSACS患者患者应用高负荷量(应用高负荷量(600mg600mg)和高维持量()和高维持量(150mg/d150mg/d)能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生,而大出血无明显增加内血栓的发生,而大出血无明显增加,这一问题基本
19、已有定论。这一问题基本已有定论。2020112011指南推荐指南推荐因此因此2011 AHA/ACCF/SCAI 2011 AHA/ACCF/SCAI PCIPCI指南指南推荐推荐PCIPCI术前或术前或术中应给予术中应给予600mg600mg负荷剂量氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷PCIPCI术后给予术后给予150mg/d,6150mg/d,6天后改为天后改为75mg/d75mg/d植入植入DESDES者者,如无高出血风险如无高出血风险,应坚持服用氯吡格雷应坚持服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212个月个月;对于植入对于植入BMSBMS者者,应坚持服用氯应坚持服用氯吡格雷吡格雷75mg
20、/d,75mg/d,至少至少1 1个月个月,最好至最好至1212个月个月2120112011指南推荐指南推荐2011ESC 2011ESC NSTE-ACSNSTE-ACS指南指南推荐:推荐:ACSACS拟行拟行PCIPCI者予者予600mg600mg氯吡格雷负荷量(或初始氯吡格雷负荷量(或初始300mg+PCI300mg+PCI时时300mg300mg),接受接受PCIPCI者如非出血高危予者如非出血高危予150mg150mg维持量维持量治疗治疗7 7天天2011ACC/AHA 2011ACC/AHA UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南指南推荐:拟行早期介入推荐:拟行早期介入治疗者予治
21、疗者予600mg600mg氯吡格雷负荷量,非出血高危者可氯吡格雷负荷量,非出血高危者可继以继以150mg150mg维持量治疗维持量治疗6 6天,证据级别为天,证据级别为bBbB。22【血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】作用机制:作用机制:作用机制:作用机制:阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特受体与纤维蛋白原等配体的特受体与纤维蛋白原等配体的特受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合,有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集,异性结合,有效的抑制各种
22、血小板激活剂诱导的血小板聚集,异性结合,有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集,异性结合,有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集,防止血栓形成,从而达到抗血栓的目的。防止血栓形成,从而达到抗血栓的目的。防止血栓形成,从而达到抗血栓的目的。防止血栓形成,从而达到抗血栓的目的。临床评价:临床评价:临床评价:临床评价:直接抑制血栓形成的关键和唯一通路,作用最强,最直接,直接抑制血栓形成的关键和唯一通路,作用最强,最直接,直接抑制血栓形成的关键和唯一通路,作用最强,最直接,直接抑制血栓形成的关键和唯一通路,作用最强,最直接,最昂贵的抗血小板制剂。最昂贵的抗血小板制剂。最昂贵的抗血小板制剂。最昂
23、贵的抗血小板制剂。23【血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】单克隆抗体:单克隆抗体:单克隆抗体:单克隆抗体:ReoPro ReoPro ReoPro ReoPro(abciximab abciximab abciximab abciximab 阿昔单抗)阿昔单抗)阿昔单抗)阿昔单抗)肽类:肽类:肽类:肽类:KGDKGDKGDKGD环肽环肽环肽环肽 IntegrelinIntegrelinIntegrelinIntegrelin(eptifibatideeptifibatideeptifibatideeptifibatide,依替非巴肽),依替非巴肽),依替非巴肽)
24、,依替非巴肽)非肽类衍生物:非肽类衍生物:非肽类衍生物:非肽类衍生物:TirofibanTirofibanTirofibanTirofiban(替罗非班)(替罗非班)(替罗非班)(替罗非班)目前北美已经批准使用以上目前北美已经批准使用以上GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂,而国内只有受体拮抗剂,而国内只有替罗非班(欣维宁)替罗非班(欣维宁)被批准应用于临床被批准应用于临床分分 类类24GPIIb/GPIIb/aa受体拮抗受体拮抗剂剂的共的共识识.能能使使术术后急性缺血事件的后急性缺血事件的发发生率下降生率下降,急性事件包括急性心梗,死亡,急性事件包括急性心梗,死亡,紧紧急血管重
25、建急血管重建术术等等2.2.三种三种b/b/a a受体拮抗受体拮抗剂剂在中的作用均已得在中的作用均已得到全面到全面评评价。其中阿昔价。其中阿昔单单抗能使抗能使术术后天内主后天内主要心血管事件下降,而依替巴要心血管事件下降,而依替巴肽肽和替和替罗罗非班可使之下降非班可使之下降.虽虽然所有患者然所有患者应应用用b/b/a a受体拮抗受体拮抗剂剂都能都能获获益,但益,但获获益最大的是肌益最大的是肌钙钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者危患者25GPIIb/GPIIb/aa受体拮抗受体拮抗剂剂的共的共识识.b/b/a a受体拮抗受体拮抗剂对剂对各种操作都是有益的各种操作都是有益
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