病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.ppt
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1、病案书写中常见错误缺陷病案书写中常见错误缺陷的点评与分析的点评与分析1 1 病病案案书书写写常常常常出出现现一一些些错错误误、缺缺陷陷,而而大大多多数数错错误误和和缺缺陷陷是是可可以以避避免免的的,至至少可以少发生少可以少发生,但事实上却不是这样。但事实上却不是这样。2 2病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足不足的分类:的分类:1 1、非技术性:责任心、职业品德;、非技术性:责任心、职业品德;2 2、技术性:专业知识、技术性:专业知识/病案知识病案知识/病案病案/医院管理知识不全,如第一诊断选择原则医院管理知识不全,如第一诊断选择原则的适用性。的适用性。3 3病案书写中常见错误
2、病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足的不足的分布:分布:整体病案中的各部分都存在。整体病案中的各部分都存在。4 4病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足具不足具体表现:体表现:1 1 1 1、错写、错填;、错写、错填;、错写、错填;、错写、错填;2 2 2 2、漏写、漏填;、漏写、漏填;、漏写、漏填;、漏写、漏填;3 3 3 3、不写、不、不写、不、不写、不、不写、不填(空白);填(空白);填(空白);填(空白);4 4 4 4、书写不完整;、书写不完整;、书写不完整;、书写不完整;5 5 5 5、书写字迹草不易、书写字迹草不易、书写字迹草不易、书写字迹草不易辨认;辨认;辨认;辨认
3、;6 6 6 6、违章替他人签字;、违章替他人签字;、违章替他人签字;、违章替他人签字;7 7 7 7、表达不完整;、表达不完整;、表达不完整;、表达不完整;8 8 8 8、逻、逻、逻、逻辑关系不准确;辑关系不准确;辑关系不准确;辑关系不准确;9 9 9 9、描述不规范;、描述不规范;、描述不规范;、描述不规范;10101010、非医学术语;、非医学术语;、非医学术语;、非医学术语;11111111、法律、法规的应用;、法律、法规的应用;、法律、法规的应用;、法律、法规的应用;12121212、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。5 5病案书写中常见错误病案书
4、写中常见错误/缺陷缺陷/不足原因:不足原因:医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量,重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量,重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量,重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量,重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者各级医师,没有各级医师,没有各级医师,没有各级医师,没有认识到应依法依规地完成病历书写工作,应避免出现认识到
5、应依法依规地完成病历书写工作,应避免出现认识到应依法依规地完成病历书写工作,应避免出现认识到应依法依规地完成病历书写工作,应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。6 6对策:对策:1 1、各级领导重视,要知道有关病案、各级领导重视,要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。管理的法律法规、行业标准。2 2、各级医师重视,要知道有关病案、各级医师重视,要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。管理的法律法规、行业标准。7 7 3 3、医院制定出切实可行、有效地、医院制定出切实可行
6、、有效地管理制度,加大奖惩力度。加强管理制度,加大奖惩力度。加强“运运行病历行病历”的环节质量管理,改变和完的环节质量管理,改变和完善善“终末病案终末病案”质量管理的方法和方质量管理的方法和方式,公示病历书写质量的最佳和最差式,公示病历书写质量的最佳和最差医师。医师。8 8 4 4、充分利用计算机及网络技术辅助、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术,屏弃落后的病历书写观念。病历写技术,屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求,教学
7、、医院管理、经营管理、预防的需求,又可以为真正的电子病案作一些基础准备又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。工作。9 9病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足不足举例:举例:1 1、住院病案首页、住院病案首页 住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息,相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息,相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息,相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息,相当于病案内容的摘要,是医学统计、病案管理、疾病和手术的摘要,是医学统计、病案管理
8、、疾病和手术的摘要,是医学统计、病案管理、疾病和手术的摘要,是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。1010 住院病案首页依信息项不同,可住院病案首页依信息项不同,可以分为:以分为:、自然信息项;、自然信息项;、医疗信息项;、医疗信息项;、其他信息项。、其他信息项。1111 自然信息常见的缺陷。自然信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。1212 点评与分析:点评与分析:1313 住住院院病病案案首首页页的的填填写写实实际际上上是是依依法法完完成成的
9、的。而而填填写写完完整整的的住住院院病病案案首首页页有有非非常常清清晰晰的的填填表表说说明明,共共有有3737项项。仔仔细细阅读后,每位医师都可以熟练掌握。阅读后,每位医师都可以熟练掌握。1414 出出院院诊诊断断中中主主要要诊诊断断的的选选择择原原则则,在在ICD-10ICD-10(国国际际疾疾病病分分类类第第1010版版)中中明明确确规规定定:要要选选择择对对健健康康危危害害最最大大、花花费费医医疗疗精精力力最最高高、住住院院时时间间最最长长的的疾疾病病。主主要要诊诊断断的的选选择择不不可可以以是是多多种种,出出现现在在病病案案首首页页中中原则上只允许书写一种疾病的诊断。原则上只允许书写一
10、种疾病的诊断。1515标准的疾病诊断是由四个主要标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成:基本成分构成:病因病因+解剖部位解剖部位+病理改变病理改变+临床表现临床表现1616出院诊断中其他诊断的顺序写出原则出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为:为:本科疾病在前,他科疾病在后;本科疾病在前,他科疾病在后;本科疾病在前,他科疾病在后;本科疾病在前,他科疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;急性疾病在前,慢性疾
11、病在后;急性疾病在前,慢性疾病在后;急性疾病在前,慢性疾病在后;急性疾病在前,慢性疾病在后;后遗症在前,原手术或疾病在后;后遗症在前,原手术或疾病在后;后遗症在前,原手术或疾病在后;后遗症在前,原手术或疾病在后;危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后;危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后;危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后;危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后;花费医疗时间多的在前,少的在后。花费医疗时间多的在前,少的在后。花费医疗时间多的在前,少的在后。花费医疗时间多的在前,少的在后。1717 临临床床医医师师应应在在正正确确的的临临床床疾疾病病诊诊断断产产生生后后,还还应应正正规规地地、准
12、准确确地地书书写写。便便于于病病案案信信息息专专业业人人员员准准确确地地做做出出ICDICD编编码码,以以利利于于今今后后的的临临床床医医师师对对病案的再利用。病案的再利用。1818 ICDICD编编码码目目前前在在我我国国大大陆陆只只用用于于疾疾病病分分类类、检检索索和和医医学学统统计计。而而随随着着发发展展,实实质质性性的的应应用用在在临临床床医医疗疗工工作作质质量量的的监监督督、控控制制,应应用用在在医医疗疗付付费费中中的的管管理理,将将会会更更显示出显示出ICDICD的重要性。的重要性。1919 损损伤伤、中中毒毒的的外外部部因因素素,常常常常因因医医师师描描述述的的不不清清晰晰而而失
13、失去去了了此此项项目目的的意意义义。因因此此,按按类类分分别别写写出出详详细细的的损损伤伤、中中毒毒原因,对全国统计是有临床意义的。原因,对全国统计是有临床意义的。2020 抢抢救救几几次次、成成功功几几次次,应应填填写写清清楚楚,符符合合逻逻辑辑,北北京京地地区区的的抢抢救救次次数数是是以以2424小小时时记记录录的的,是是与与医医院院收收抢抢救救费费被被市市物物价价局局规规定定有有关关,显显然然不不合合理理,但但仍仍需需这这样记录。样记录。2121 在在各各级级医医师师签签字字部部分分,主主要要存存在在的的不不足足是是:各各级级医医师师签签字字不不全全,下下级级医医师师代代替替上上级级医医
14、师师签签字字,上上级级医医师师不不及及时时完完成成签签字字,医医师师签签名名字字草草,不不易易辨辨认认。这这个个问问题题中中技技术术含含量量不不多多,只只要要是是负负起起各各自自的的责责任任,应应该能完成得很好。该能完成得很好。2222 手手术术/操操作作名名称称一一栏栏,常常因因医医师师书书写写的的不不完完整整或或漏漏写写而而给给ICD-9.CM3(ICD-9.CM3(手手术术/操操作作分分类类)编编码码造造成成困困难难。这这个个问问题题应应该该讲讲清清:同同一一种种手手术术,因因采采取取的的手手术术入入路路不不同同、使使用用的的器器械械不不同同、使使用用的的假假体体或或医医用用材材料料不不
15、同同,都都会会有有不不同同的的相相对对应应的的编编码码,易易造造成成医医师师再再利利用用和和检索中的麻烦。检索中的麻烦。2323 操操作作不不填填写写是是因因为为常常常常被被医医师师忽忽略略,内内科科系系统统出出现现的的多多一一些些.这这样样就就会会出出现现,如如果果编编码码员员没没有有翻翻阅阅病病历历、没没有有技技术术能能力力补补上上,则则临临床床医医师师想想检检索索时时,将将无无从从找找出出。因因此此,操操作作后后医医师师应应将将操操作作名名称称规规范范地地书书写写在在病病案案首首页中,便于编码页中,便于编码/检索及今后的利用。检索及今后的利用。2424 出院日期与实际住院天数,常常是出院
16、日期与实际住院天数,常常是通知患者出院,但各种原因造成患者未通知患者出院,但各种原因造成患者未出院或患者已出院,但未办理正式出院出院或患者已出院,但未办理正式出院手续,与出院病房日报表不相符。手续,与出院病房日报表不相符。2525 住住院院病病案案首首页页的的规规范范填填写写,应应引引起起各各级级医医师师的的重重视视。准准确确填填写写和和书书写写病病案案首首页页中中的的任任何何一一项项信信息息都都是是很很重重要要的的。关关键键性性的的信信息息不不能能出出现现漏漏填填、错错填填,每每一一份份病病案案首首页页信信息息完完整整、准准确确,才才能能汇汇集集成成有有指指导导性性意意义义的的卫卫生生部部统
17、统计计数数据据。每每位位医医师师都都应应承担起这个责任。承担起这个责任。26262 2、住院病历、住院病历/住院记录住院记录 书写规范的住院病历书写规范的住院病历/住院记录住院记录是每位临床医师的法定义务,是临是每位临床医师的法定义务,是临床日常工作的基本功,是完成每一床日常工作的基本功,是完成每一例医疗工作的前提,是一种成为优例医疗工作的前提,是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。秀临床医师所必须经历的培训。2727 低低年年住住院院医医师师训训练练课课目目之之一一,是是从从书书写写住住院院病病历历/住住院院记记录录开开始始的的。从从不不熟熟悉悉、不不全全面面到到很很熟熟悉悉、很很全全面面
18、,在在不不断断克克服服和和修修正正书书写写中中的的缺缺陷陷和和不不足足中中成成长长。因因此此,只只要要能能够够认认识识到到常常常常哪哪些些细细节节易易出出问问题题,予予以以及及时时的的改改正正,完完美美的的病病历历将会像精品一样在自己手中产生。将会像精品一样在自己手中产生。2828易出现的缺陷易出现的缺陷/错误错误/不足:不足:、主诉不准确,用语不规范,文字过多;、主诉不准确,用语不规范,文字过多;、主诉与现病史不符(时间上、症状与、主诉与现病史不符(时间上、症状与体征上);体征上);、现病史中描述疾病发生、发展的过程、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单,重要的阴性、阳性症状、体征漏过于
19、简单,重要的阴性、阳性症状、体征漏项;项;、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰;查、治疗描述不清晰;2929、此次住院的目的未记载;、此次住院的目的未记载;、全身检查漏项;、全身检查漏项;、专科检查漏项;、专科检查漏项;、辅助检查不全或漏项;、辅助检查不全或漏项;、初步诊断书写不完整;、初步诊断书写不完整;、确定诊断书写不完整。、确定诊断书写不完整。3030点评与分析:点评与分析:3131 住住院院病病历历/住住院院记记录录是是组组成成病病案案的的重重要要内内容容之之一一。第第一一年年的的住住院院医医师师应应书书写写住住院院病病历历,即即指指的
20、的是是包包括括“系系统统回回顾顾”、“病病历历摘摘要要”的的大大病病历历。第第二二年年以以上上(含含第第二二年年)住住院院医医师师书书写写住住院院记记录录,在在书书写写格格式式及及内内容容上上两两者略有不同。者略有不同。3232 住住院院病病历历/住住院院记记录录培培养养或或培培训训的的重重点点是是:在在有有限限的的篇篇幅幅内内,遵遵循循所所掌掌握握的的医医学学知知识识和和技技巧巧,逻逻辑辑性性、科科学学性性地地阐阐述述出出此此次次疾疾病病的的整整个个过过程程,多多次次、反反复复、大大量量的的通通过过书书写写来来培培训训自己对疾病的认知能力。自己对疾病的认知能力。3333 在在现现病病史史中中
21、使使用用适适当当的的医医学学术术语语,文文句句通通顺顺,标标点点正正确确,将将大大量量的的材材料料组组织织成成让让别别人人了了解解的的文文章章,充充满满了了对对此此次次疾疾病病诊疗的异向性。诊疗的异向性。3434 主主诉诉用用尽尽可可能能少少的的、又又是是可可以以突突出出疾疾病病特特点点的的文文字字来来完完成成,在在时时间间上上予予以以突突出出,2020个个汉汉字字以以内为宜。内为宜。3535 现现病病史史中中应应以以主主诉诉提提出出的的时时间间范范围围为为准准进进行行描描述述。常常常常有有现现病病史史与与主主诉诉的的时时间间不不一一致致,造造成成时时间间上上描描述述的的混混乱乱。现现病病史史
22、应应围围绕绕着着主主诉诉去描述,进行必要的和基本的阐述。去描述,进行必要的和基本的阐述。3636 现现病病史史的的书书写写中中,最最容容易易出出现现过过于于简简单单的的情情况况。虽虽然然有有些些疾疾病病易易诊诊断断,不不复复杂杂,但但医医师师应应从从培培训训的的角角度度,也也不不应应省省略略最最基基本本的描述。的描述。3737 全全身身检检查查的的书书写写中中,有有些些查查体体可可以以简简写写,但但前前题题是是以以本本次次诊诊疗疗疾疾病病为为中中心心。如如“心心衰衰”住住院院,则则全全身身情情况况体体位位(端端坐坐呼呼吸吸)、口口唇唇(紫紫绀绀)、呼呼吸吸频频率率、颈颈静静脉脉、胸胸部部、双双
23、肺肺、心心率率、(律律)、双双下下肢肢(水肿)等等,是不能省略的。(水肿)等等,是不能省略的。3838 专科检查,专科检查,尤其是外科系统尤其是外科系统的专科检查,做望、触、叩、听的专科检查,做望、触、叩、听的操作不能省略,更不能将标志的操作不能省略,更不能将标志性的体征遗漏。性的体征遗漏。3939 另另外外还还应应注注意意的的是是,专专科科情情况况描描述述中中要要反反映映出出专专科科医医师师的的水水平平,要要十十分分熟熟悉悉本本专专业业疾疾病病查查体体中必查的项目并准确描述。中必查的项目并准确描述。4040 尤尤其其做做为为三三级级医医院院、教教学学医医院院,出出现现这这种种缺缺陷陷是是绝绝
24、对对不不应应该该的的。出出现现这这种种情情况况最最能能反反映映出出一一系系列列问问题题。主主管管医医师师的的“三三基基”问问题题、“三三级级医医师师查查房房”问问题题、医医疗疗质质量量问问题题、科科室室住住院医师管理问题、临床教学问题等等。院医师管理问题、临床教学问题等等。4141 辅辅助助检检查查:现现在在各各医医院院的的辅辅助助检检查查手手段段极极为为丰丰富富。为为了了临临床床诊诊断断的的确确定定,有有时时须须做做一一些些最最基基本本的的检检查查、化化验验,这这些些结结果果均均应应在病历书写中予以记载。在病历书写中予以记载。4242 常常常常有有医医师师写写成成“暂暂缺缺”或或不不全全,这
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