凝固酶阴性葡萄球菌感染.ppt
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1、xx凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染诊治现状诊治现状川大华西医院感染病中心医疗主任川大华西医院感染病中心医疗主任 博士、主任医师、博导博士、主任医师、博导卫生部合理用药专委会卫生部合理用药专委会 抗菌药物分会委员抗菌药物分会委员中华医学会感染病分会中华医学会感染病分会 细菌与真菌病学组细菌与真菌病学组 委员委员中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员委员国家基本药物目录制定专家库成员国家基本药物目录制定专家库成员四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委美国微生物学会美国微生物学会(AS
2、M)会员会员中国抗生素杂志中国抗生素杂志 编委编委中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志编委编委中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志编委编委中国真菌学杂志中国真菌学杂志编委编委中华医学杂志英文版中华医学杂志英文版编审专家编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家内内 容容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗葡萄球菌属葡萄球菌属最常见的化脓性球菌最常见的化脓性球菌医务人员的葡萄球菌带菌率高医务人员的葡萄球菌带菌率高革兰阳性、葡萄串状排列革兰阳性、葡萄串状排列产生不同的脂溶性色素产生不同的脂溶性色素触酶试验阳性
3、触酶试验阳性发酵葡萄糖发酵葡萄糖金黄色葡萄球菌是主要致病菌金黄色葡萄球菌是主要致病菌凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视 葡萄球菌产生色素产生色素产生凝固酶产生凝固酶噬菌体分型噬菌体分型金黄色葡萄球菌(致病菌)金黄色葡萄球菌(致病菌)表皮葡萄球菌(条件致病菌)表皮葡萄球菌(条件致病菌)腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌等等凝固酶阳性(致病菌)凝固酶阳性(致病菌)凝固酶阴性(条件致病菌)凝固酶阴性(条件致病菌)DNA基因型基因型CoNS培养特性培养特性营养要求不高,兼性厌氧菌营养要求不高,兼性厌氧菌在液体培养基呈均匀混浊生长在液体培养基呈均匀混浊生长在固体培养基上,形成在固体培养基
4、上,形成S型菌落型菌落出现脂溶性色素出现脂溶性色素致病菌株的菌落周围形成致病菌株的菌落周围形成溶血环溶血环金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌S.aureusCoagulaseFibrinogen Fibrin凝固酶的测定凝固酶的测定凝固酶阴性葡萄球菌 40余种 临临床常床常见见 临临床不常床不常见见表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌沃氏葡萄球菌沃氏葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌巴氏葡萄球菌巴氏葡萄球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌山羊葡萄球菌山羊葡萄球菌路邓葡萄球菌路邓葡萄球菌孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌人葡萄球菌人葡萄球菌木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌中中间间葡萄球菌葡萄球
5、菌里昂葡萄球菌里昂葡萄球菌耳葡萄球菌耳葡萄球菌普氏葡萄球菌普氏葡萄球菌模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌施氏葡萄球菌施氏葡萄球菌头头状葡萄球菌状葡萄球菌解糖葡萄球菌解糖葡萄球菌内内 容容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗定植部位1.1.皮肤表面皮肤表面 表皮表皮 路邓路邓 腐生腐生2.2.鼻腔鼻腔 3.3.直肠粘膜直肠粘膜 腐生腐生3.3.硬脑脊膜硬脑脊膜(endocervix)(endocervix)表皮?表皮?腐生腐生4.4.下尿路下尿路 腐生腐生Akhtar N.JCPSP2010;20(7):439-443 医务人员SA18.2%MRSA1.5%CoNS73.3%MRCo
6、NS2.1%A.SICUB.妇科妇科C.产科产科D.妇科手术室妇科手术室E.内科内科F.儿科儿科外科外科1.生物膜形成生物膜形成2.胞内多糖粘附素胞内多糖粘附素(PIA)让其他细菌粘附在生物膜上让其他细菌粘附在生物膜上3.氨基己糖氨基己糖定居定居4.粘液物质粘液物质5.荚膜荚膜6.溶血素溶血素7.杀白细胞素等杀白细胞素等 致病性1.自身感染自身感染2.人人人人未清洗的手未清洗的手其他方式其他方式3.皮肤创伤皮肤创伤外伤外伤医疗创伤医疗创伤 感染途径4.植入物植入物血管置管血管置管尿管尿管脑室引流管脑室引流管5.内源性感染内源性感染腐葡菌移位腐葡菌移位 易感人群及危险因素1.老年老年2.幼儿幼儿
7、低体重儿低体重儿3.免疫功能低下者免疫功能低下者肿瘤化疗肿瘤化疗,艾滋病艾滋病,严重疾病严重疾病,心血管疾病者心血管疾病者4.有医疗植入物者有医疗植入物者 人工关节人工关节人工瓣膜人工瓣膜脑室引流管脑室引流管血管导管血管导管导尿管导尿管腹膜透析管腹膜透析管 5.5.皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 皮肤疾病皮肤疾病,外伤,烧伤外伤,烧伤胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 6.抗菌药物导致菌群失调抗菌药物导致菌群失调 凝固酶阴性葡萄球菌所致感染1.1.皮肤软组织感染(含外伤)皮肤软组织感染(含外伤)2.2.眼睛感染(角膜炎眼睛感染(角膜炎 结膜炎结膜炎 等)等)3.3.泌尿道感染(导管泌尿道感染(导管 老年)老年
8、)4.4.血流感染血流感染 (尤(尤ICUICU新生儿)新生儿)5.5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 (拔牙(拔牙 导管导管 皮肤感染皮肤感染 换瓣)换瓣)6.6.骨关节感染骨关节感染7.7.植入物相关感染植入物相关感染 导管导管 起搏器起搏器 除颤器除颤器 人工瓣膜人工瓣膜 人工关节人工关节 腹膜透析腹膜透析 眼科手术后眼内炎眼科手术后眼内炎 乳腺植入物乳腺植入物 REVIEW内内 容容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗 病原学诊断病原学诊断 可行性?可靠性?可行性?可靠性?1.有标本须培养有标本须培养 2.反复培养反复培养3.培养及药敏结果:培养及药敏结果:仅供参考
9、仅供参考4.判定是判定是感染感染或是或是定植定植(不用药不用药)5.读懂培养与药敏报告读懂培养与药敏报告经验治疗有效,继续应用,经验治疗有效,继续应用,经验治疗无效,据药敏调整经验治疗无效,据药敏调整第一次阳性后,第一次阳性后,第二次或第二次或48小时内血培养阴性小时内血培养阴性污染菌污染菌第二次或第二次或48小时内血培养阳性小时内血培养阳性可能致病可能致病结合临床结合临床仅一次血培养阳性的可靠性仅一次血培养阳性的可靠性23%2次血培养阳性的可靠性次血培养阳性的可靠性78%MRCoNS较较MSS更有意义(更有意义(68%VS33%)有中心静脉插管者在新入院有中心静脉插管者在新入院48H内意义大
10、内意义大(100%VS18%)致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌全自动血培养仪在培养全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时,有大小时内报警时,有大约约1/3为污染菌为污染菌如果培养如果培养48小时后报警者,几乎为污染菌小时后报警者,几乎为污染菌但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定 致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌王辉,张悦娴,谢秀丽等 中国抗感染化疗杂志 2001;1:79-82 1.天然耐药 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类2.
11、获得耐药 易产生耐药表型 判读-标志药 产青霉素酶 青霉素 氨苄西林 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 3.困难者 请会诊 青霉素青霉素1st 头孢头孢2ed菌素菌素3rd 头孢菌素头孢菌素4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内内酰胺胺酶超广谱超广谱-内内酰胺胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶:活性部位需要有锌离子结合,包括:NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶:活性部位不需要金属离子存在,包括OXA(D类)、KPC(C类)代表酶。头孢菌素头孢菌素酶CLSICLSI标准:标准:用用苯唑西林苯唑西林筛查筛查 17
12、mm MRS 用用头孢西丁头孢西丁筛查筛查 19 mm MRSMRS PCR mecA PCR mecA基因阳性基因阳性 MRSMRS 乳胶凝集试验乳胶凝集试验 PBP2a PBP2a 阳性阳性 MRSMRS 凡凡MRSMRS菌菌:不管其不管其MICMIC值或抑菌环大小如何,均应报告值或抑菌环大小如何,均应报告 该细菌对目前所有该细菌对目前所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药 Methicillin Resistant Staphylococci,MRS的确定的确定Diab M,et al.Medscap J Med 2008;10(5):126选药选药产青霉素酶葡萄球菌产青霉素酶葡萄球菌 -耐酶青
13、霉素耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等)-头孢菌素头孢菌素 (宜选用第一代头孢菌素宜选用第一代头孢菌素)、-万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等MRCoNS -最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严重感染性严重感染 -国产去甲万古霉素与万古霉素相似国产去甲万古霉素与万古霉素相似凝固酶阴性葡萄球菌耐药性凝固酶阴性葡萄球菌耐药性 医院感染医院感染 耐药性强耐药性强 2009年年 12家教学医院家教学医院 MRSA 45.
14、3%(211/466)MRCoNS 89.5%(214/239)耐甲氧西林耐甲氧西林MRS糖肽类糖肽类达托霉素达托霉素联合联合氨基糖苷类氨基糖苷类利福平利福平磷霉素磷霉素莫西沙星莫西沙星耐万古霉素耐万古霉素VRS利奈唑胺利奈唑胺 王辉等 中华内科杂志 2010;49(9):735-740血流感染血流感染单纯性血流感染单纯性血流感染复杂性血流感染复杂性血流感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染膀胱炎膀胱炎肾盂肾炎肾盂肾炎前列腺炎前列腺炎皮肤软组织感染皮肤软组织感染蜂窝织炎蜂窝织炎脓肿脓肿中枢神经系统感染中枢神经系统感染化脑化脑骨关节感染骨关节感染化脓性关节炎化脓性关节炎
15、骨髓炎骨髓炎植入物相关感染植入物相关感染 普通感染病普通感染病 A.血流感染血流感染常见细菌常见细菌表皮表皮溶血溶血表现:表现:导管相关性血流感染导管相关性血流感染CoNScatheter-relatedbloodstreaminfection(CR-BSI)人工或天然瓣膜感染性心内膜炎人工或天然瓣膜感染性心内膜炎Nativeor,morecommonly,prostheticvalveendocarditis中枢神经系统引流管感染中枢神经系统引流管感染Centralnervoussystemshuntinfections 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染108例小儿血流感染例小儿血流感染细菌
16、种类细菌种类菌株数菌株数(产产-内酰胺酶株内酰胺酶株)MRS检出率检出率%(菌株数菌株数)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌42(36)69.1(29)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌38(32)57.9(22)溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌12(10)58.3(7)木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌10(8)60.0(6)其它葡萄球菌其它葡萄球菌6(4)合合计计108(90)61.1(66)单才华等单才华等,中华儿科杂志中华儿科杂志2000;38(2)共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各1株株 复杂性葡萄球菌血流感染复杂性葡萄球菌血流感染 复杂性复杂性判定标准判
17、定标准感染病灶不明或不能清除感染病灶不明或不能清除感染部位扩散感染部位扩散有迁徙性病灶有迁徙性病灶有栓塞性损害有栓塞性损害感染复发感染复发危险因素危险因素 社区获得社区获得 有皮肤损害的全身感染有皮肤损害的全身感染发热持续发热持续 72 h以上以上在在48-96 h血培养阳性血培养阳性CatherineLiu.ClinicalPracticeGuidelinesCID2011:52(1):):1-38 单纯性单纯性判定标准判定标准-经食道彩超无心内膜炎经食道彩超无心内膜炎-无假体置入无假体置入-血培养血培养48-96h阴性阴性-治疗治疗72h内热退内热退-无迁徙病灶无迁徙病灶 葡萄球菌血流感染
18、葡萄球菌血流感染治疗治疗甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)1.苯唑西林苯唑西林氟氯西林氟氯西林萘夫西林萘夫西林MIC 2ug/ml2.(去甲去甲)万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁达托霉素达托霉素(单纯单纯BSI青霉素过敏青霉素过敏)3.达托霉素达托霉素(复杂性复杂性BSI)单纯性单纯性BSI:疗程疗程2-3周周或体温正常后或体温正常后10d复杂性复杂性BSI:疗程疗程4周,有皮肤脓肿或骨髓炎者周,有皮肤脓肿或骨髓炎者 6周周G.RalphCorey ClinicalInfectiousDiseases2009;48:S2549CatherineLiu.ClinicalPract
19、iceGuidelinesCID2011:52(1):):1-38 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染治疗治疗甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌MRS(去甲)万古霉素(去甲)万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素万古霉素中介或耐药葡萄球菌万古霉素中介或耐药葡萄球菌VISVRS复方新诺明复方新诺明克林霉素克林霉素利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺G.RalphCorey ClinicalInfectiousDiseases2009;48:S2549凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌 Coagulase-negative staphylococci,particularly S.
20、epidermidis念珠念珠菌属菌属 Candida species 肠球菌肠球菌 Enterococci 金葡菌金葡菌 S.aureus CatalasePOSStaphylococcusCatalaseNEG 导管相关血流感染导管相关血流感染 BSI 导管相关性血流感染导管相关性血流感染Catheter-AssociatedBSI 一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌 中心静脉导管与外周血培养出同种细菌,而前者出中心静脉导管与外周血培养出同种细菌,而前者出现阳性快于后者现阳性快于后者2h,或前者细菌量多于后者或前者细菌量多于后者拔出导管指针拔出导管
21、指针A.严重脓毒症严重脓毒症B.化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎C.感染性心内膜炎感染性心内膜炎D.敏感菌感染用药敏感菌感染用药72小时以上无效小时以上无效E.金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染单纯性菌血症:单纯性菌血症:(去甲去甲)万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺疗程:拔除导管后疗程:拔除导管后5-7d复杂性菌血症复杂性菌血症:不能拔除导管不能拔除导管疗程疗程请感染专家会诊请感染专家会诊感染性心内膜炎感染性心内膜炎(见后)(见后)导管相关性血流感染导管相关性血流感染Catheter-AssociatedBSI 常见细菌常见细菌
22、 表皮表皮 溶血溶血(含天然瓣膜)(含天然瓣膜)路邓路邓分为三组分为三组天然瓣膜感染性心内膜炎天然瓣膜感染性心内膜炎 (Native Valve IE)人工瓣膜感染性心内膜炎人工瓣膜感染性心内膜炎 (Prosthetic Valve IE)医院获得感染性心内膜炎医院获得感染性心内膜炎 (Nosocomial IE)B.感染性心内膜炎感染性心内膜炎Eleftherios Mylonakis,Stephen B.Calderwood.:Infective Endocarditis in Adults.NEJM,Vol.345:1318-1330 IEIE病原学病原学205例例IE中血培养中血培养1
23、56例,阳性例,阳性63例,阳性率例,阳性率40.4%主要致病菌:主要致病菌:草绿色链球菌草绿色链球菌 31例(例(49.2%)其他链球菌其他链球菌10例(例(15.9%金葡菌金葡菌18例(例(28.6%),),人葡球菌人葡球菌1例例(1.6%)另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各2例,白例,白色念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、色念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各1例。其中混合例。其中混合感染感染7例(例(11.1%)。)。饶希,吕晓菊等饶希,吕晓菊等中华心血管病杂志中华心血管病杂志2
24、010;38(1)体征体征发热发热 心脏杂音心脏杂音特异体征特异体征-Oslers 结节结节,Janeway 损害损害,Roth 斑斑非特异性体征非特异性体征 瘀点瘀斑瘀点瘀斑 (petechiae),点片点片状出血状出血,脾大脾大,肾区不适肾区不适症状症状:无特异性无特异性OslerOslers s 结节结节1.较为特异较为特异2.红色痛性结节红色痛性结节3.常见于指、趾及手掌面常见于指、趾及手掌面4.亚急性心内膜炎更常见亚急性心内膜炎更常见American College of Rheumatologywebrheum.bham.ac.uk/./default/pages/3b5.htm
25、www.meddean.luc.edu/./Hand10/Hand10dx.html Janeway Janeway 损害损害1.相对特异相对特异2.无痛无痛3.呈红色斑块呈红色斑块4.见于手指足趾掌面见于手指足趾掌面瘀点瘀斑瘀点瘀斑 PetechiaePetechiaePhoto credit,Josh Fierer,M.D.medicine.ucsd.edu/clinicalimg/Eye-Petechiae.html www.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3184.html 1.非特异性非特异性2.常见于肢端或粘膜常见于肢端或粘膜 点片状出血点片状出血1.非特异
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