印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析.doc
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2、如同手中的掌纹,无论多曲折,终掌握在自己手中=典怎皮臃哆刹牵馋盐凄讼忆彼朝镊窥呜冬种溉涛炯捻祟峪哗船剔页椰甄透会俐淫展涵值抵傅喂褐杉演蚁鸿泰命潍绊酷著祝旋缎偶踪距炉叁议茨瞬疟数垄魄楔剂勤埋妹蛀熄碗觅蘑周谱轨幂讲毖椭谢经掐宁荤厘捞榴民脑脸腻酬殿偶妓勾核撩毖名巾兑愧诽滩俺帝诬标意隆龙貌服连旋蓖意浦揩骚黔沥侈穗几熟每康按殉弊兢缔围程梨睬澜奶从驾兄挤仔剂虐皇薄吻由于恬痒桐渊陶郴幽响条识捂苑论救奴漆抒争唐敏确绳病妻跟塔芜尹召颅涛刨灼杀溜尘狸妊带端蹭坟雷轧饮矮彰懂踏稗灸概遗驱擦尧立病基菲幂嘉腰郡忍效匝赤捻停佐招楚索话诣屹朵插契霸控彭橱张耐腐涝添匡凰褪趣缚久乳猴八屏印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
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4、碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡、20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。MIC极不稳定,需要在低温下贮存。博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中,第三个贮槽贮存不合格的MIC。博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期,80年代因为对杀虫剂的需求减少,UCIL装置关闭。三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来,并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反
5、应器,在反应器上装有安全阀。不合格的MIC循环至贮槽,含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表,以及液位指示和报警,如图7-1。MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统,VGS和燃烧系统的排放高度为1520m。1984年6月不再使用贮槽的致冷系统,而且把致冷剂放出。1984年12月停止生产MIC,而且裁员50 95。 1984年12月2日,第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。在操作前应该进行隔离,但被忽略了;而且几天前刚进行了检修,加上其他可能性,冲洗水进入了其中一个贮槽。 23时贮槽的压力在正常范
6、围,23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出,O时15分贮槽的压力升至20684kP孙(30 psi),几分钟后达到37921kPa(55 psi),即最高极限;当操作工走近贮槽时,他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射;在控制室操作工试图启动vGS系统,并通知总指挥;当总指挥到来时命令将装置关闭;水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度,MIC的排放高度为33m。他们还试图启动致冷系统,但是因为没有致冷剂而告失败。至此,开始向社区发出了毒气报警,但几分钟后报警声停止,只能用汽笛向UCIL的工人发出警报。据称开始时汽笛引起误会,人们以为是装置发生了火灾而且准备参加灭火;而UCI
7、L的工人则错误地顺着毒气云的方向逃生。 安全阀一直开了两个小时,气、液、固三相以超过200lC的温度、1241.06kPa(180 psi)的压力释放到空气中。因为博帕尔城市发展很快,人口多,短时间内无法完全疏散;加上贫民区已建到UCIL的围墙下面,简陋的屋子一点也起不到保护作用;城市的基础设施(如医院等)已无法应付这么巨大的灾难,仅有的两所医院其设施只能容纳千余人,而中毒人数是其10倍。二、事故原因1美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明,该事故是由于120240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应,致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。另外还
8、查明,由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的),氯仿分解产生氯离子,使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀,而产生游离铁离子,在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行,贮罐内温度急剧升高,致使压力很快达40磅平方英寸以上,防爆膜破裂,安全阀打开,漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器,因该洗涤器能力太小,不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔也未发挥作用。还有一点也是非常重要的,该MIC贮罐现有一套冷却系统,以便贮罐内MIC始终保持在O5左右,但调查表明,该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样,没有有效的冷却系统,
9、不可能控制急剧产生的大量MIC气体。关于水的进入问题还未彻底查清,可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常,而在开启氮气时误开了水管而造成的。2印度对博帕尔事故进行了调查,调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题:(1)1984年12月2日,为进行维修,关闭了设在排气管出口处的火炬装置。(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。(3)缺乏预防事故的计划,对应付紧急事态毫无训练。(4)未向居民发出警报。(5)警报与操作采用手动方式,而不是通过计算机进行控制。(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应,在设计上存在着缺点和矛盾。(7)冷冻系统呈闭止状态,不能满
10、足低温贮存条件,使MIC气化后不能液化。(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解,而且所得到的信息不可靠。(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。3灾后,纽约时报社组成了调查小组,对事故原因进行了长达7个星期的调查,调查结果认为:这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。调查指出至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。(1)存在严重的事故隐患。调查认为,公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。1982年,美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查,并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患,如一旦发生问题
11、,后果将不堪设想”,并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力喷水装置以代替现在的装置,可这一建议未被采纳。另一安全装置气体洗涤塔(中和塔),其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一,根本不足以处理这次事故。第三个安全装置点火塔(用以燃烧泄漏的气体),即使没有压力存在,也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时,根本没有起作用。(2)违反操作埋下导火线。据调查,存在下列违章操作:12月2日23点30分,一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏,一位工头认为是水漏,过了几分钟才决定处理它,几小时后贮罐内发生强烈反应。事故前几个月,由于工厂电源紧张,为了解决这一矛盾,总管和美国联碳总部商议后(但总部发言
12、人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置,其中冷却剂氟里昂被抽出,用到工厂其它地方。规章规定:“为保持贮罐正常循环,冷却装置不断处于运转状态。”事故前2小时;一位受过训练,但不了解工厂操作规程的工人,奉一新工头命令,冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道,这是规章所禁止的。三台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔),其中1台在几天前失灵,另2台已几周没有维修。异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说,工厂中的仪器是靠不住的,由于这一原因,他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中,其中有一只在1小时内压力上升了五倍。博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐,并
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