新版食品生产许可证申请书2012.doc
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4、鹤岗市绥滨县绥滨农场龙江综合楼14号 生产场所地址 黑龙江省鹤岗市绥滨县绥滨农场绥福路北侧东段木材厂255号联 系 人 赵长林 联系电话 13796463167 传真0468-3788188 电子邮件 申请日期 2012年8月7 日首次申请 延续换证 变更(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)注意事项1. 填写要实事求是,不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料,一套申请
5、材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构
6、。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人
7、员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。10. 本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料3份(如有时)。 11. 本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:日产量可以达到 200桶 、月产量可以达到 6000桶 、年产量可以达到 60000桶 。本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章: 2012年8月 7日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称黑龙江宝泉岭农垦金甲山纯净水厂食品生
8、产许可证编号QS230006010066生产场所地址黑龙江省鹤岗市绥滨县绥滨农场场部法定代表人或负责人崔绍民经济性质个体营业执照编号2330013090221企业代码L1400572-9主要管理和技术人员数7人生产厂房建成时间2006年8月占地面积360建筑面积300申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元:饮料瓶(桶)装饮用水类(饮用纯净水) 桶装饮用纯净水执行食品安全标准或企业标准标准号:GB17323-1998检验项目:色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物、净含量、PH值、电导率、高锰酸钾消耗量、氯化物、铅、总砷、铜、氰化物、挥发性酚游离氯、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐、菌落总数、大肠
9、菌群、致病菌、霉菌、酵母、标签年设计能力6000吨年实际产量1000吨申请人治理结构 职责 身份证(明)文件号码法定代表人 崔绍民(厂长) 230422196209162255负责人 郭永彬(副厂长) 230422196707102212 投资人 崔绍民(厂长) 230422196209162255 郭永彬(副厂长) 230422196707102212 注:本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1水源水:自来水绥滨农场绥福路北侧东段255号 见房产证复印件2制水间:粗滤绥滨农场绥福路北侧东段255
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