小儿病历书写特点.ppt
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1、健康所系,性命相托。健康所系,性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。我决心竭尽全力除
2、人类之病痛,助健康之完美,维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医学生誓词医学生誓词医学生誓词医学生誓词n nL
3、ife is short,and Art long;the crisis fleeting;Life is short,and Art long;the crisis fleeting;experience perilous,and decision difficult.The experience perilous,and decision difficult.The physician must not only be prepared to do what is physician must not only be prepared to do what is right himself
4、,but also to make the patient,the right himself,but also to make the patient,the attendants,and externals cooperate.attendants,and externals cooperate.HippocratesHippocratesn n生命短暂,医术长久;危象稍纵即逝;经验危险,生命短暂,医术长久;危象稍纵即逝;经验危险,生命短暂,医术长久;危象稍纵即逝;经验危险,生命短暂,医术长久;危象稍纵即逝;经验危险,诊断不易。医生不仅必须自身处事正确,而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处
5、事正确,而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处事正确,而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处事正确,而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。希波克拉底希波克拉底希波克拉底希波克拉底 儿科病历儿科病历书写特点书写特点什么叫病案?什么叫病案?系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)(包括各种辅助检查)(包括各种辅助检查)(包括各种辅助检查)的总称的总称的总称的总称什么叫病历?什么叫病历?系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整
6、理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料而成的病人资料而成的病人资料而成的病人资料病历包括哪些?病历包括哪些?住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是临床
7、医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是病人的健康档案是病人的健康档案是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据n具备三性具备三性 真实性:真实性:如实反映,忌暗示及想当然如实反映,忌暗示及想当然如实反映,忌暗示及想当然如实
8、反映,忌暗示及想当然 系统性:系统性:主要症状必须正规收集,注意主要症状必须正规收集,注意主要症状必须正规收集,注意主要症状必须正规收集,注意阴性阴性阴性阴性体征体征体征体征 完整性:完整性:各资料按序收集各资料按序收集各资料按序收集各资料按序收集按时按质完成按时按质完成新 入 患 者:24h24h24h24h内完成内完成内完成内完成“入院记录入院记录入院记录入院记录”尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救:2 2h h2 2h h内内 完完 成成内内 完完 成成“首首次次病病程程记记录录首
9、首次次病病程程记记录录”24h24h24h24h内完成内完成内完成内完成“入院记录入院记录入院记录入院记录”n 文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确n 字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简简 化化 字字国家规定国家规定 外外 文文 缩写缩写世界惯例世界惯例他科疾病未愈:他科疾病未愈:他科疾病未愈:他科疾病未愈:现病史另段述现病史另段述现病史另段述现病史另段述兰黑墨水兰黑墨水兰黑墨水兰黑墨水红红红红 墨墨墨墨 水:水:水:水:过敏药物过敏药物过敏药物过敏药物禁禁禁禁 忌:忌:忌:忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴
10、禁禁禁禁 忌:忌:忌:忌:含糊笼统、含糊笼统、含糊笼统、含糊笼统、主观臆断主观臆断主观臆断主观臆断一般项目一般项目一般项目一般项目 (general data)(general data)主诉主诉主诉主诉 (chief complaint)(chief complaint)现病史现病史现病史现病史 (history of present illness)(history of present illness)个人史个人史个人史个人史 (personal history)(personal history)既住史既住史既住史既住史 (past history)(past history)系统回顾
11、系统回顾系统回顾系统回顾 (review of systems)(review of systems)家族史家族史家族史家族史 (family history)(family history)体格检查体格检查体格检查体格检查 (physical examination)(physical examination)实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查(laboratory examination and assistant examination)(laboratory examination and assistant examination)病历摘
12、要病历摘要病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 (diagnosis)(diagnosis)医师签名医师签名医师签名医师签名 General datan n姓名:姓名:n n性别:性别:n n年龄:年龄:n n族别:族别:n n籍贯:籍贯:n n婚姻:婚姻:n n职业:职业:n n工作单位:工作单位:n n住址:住址:n n入院日期:入院日期:n n记录日期:记录日期:n n病史陈述者:病史陈述者:n n可靠性:可靠性:n n过敏史:过敏史:强强 调调l l 主主 诉:诉:简洁、明了,字数不超过简洁、明了,字数不超过简洁、明了,字数不超过简洁、明了,字数不超过20202020字字字
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