脱水剂的临床应用.ppt
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1、减轻脑水肿及降低颅内压的治疗界首市人民医院 神经内科童强 西京医院神经外科西京医院神经外科 颅内压增高Intracranial hypertension西京医院神经外科西京医院神经外科 .正常颅内压值正常颅内压值颅内压增高三主征颅内压增高三主征 Cushing反应反应颅内压颅内容物对颅腔壁上的压力颅内容物对颅腔壁上的压力西京医院神经外科西京医院神经外科 正常颅内压正常值正常值 成人成人 70200mmH2O(0.69-1.96 kPa)儿童儿童 50100mmH2O(0.49-0.98 kPa)颅内压颅内压=+脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液不高不低二百七不高不低二百七颅腔容积颅腔容积约约1
2、4001 500ml西京医院神经外科西京医院神经外科 .颅内压增高 是许多颅脑疾病共有的是许多颅脑疾病共有的综合征综合征。使颅腔内。使颅腔内容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量,容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压导致颅内压持续高于持续高于200 mmH2O(1.96kPa),并出现并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征三大病征.病 因v颅腔内容物颅腔内容物=脑组织脑组织+脑脊液脑脊液+血液血液脑挫伤脑挫伤脑血管扩张脑血管扩张脑积水脑积水颅内压的调节颅内压增高时:脑脊液分泌颅内压增高时:脑脊液分泌 吸收吸收颅内压降低时:脑脊液分泌颅内压降低时:脑脊液分泌
3、 吸收吸收主要依靠主要依靠脑脊液量脑脊液量的增减的增减西京医院神经外科西京医院神经外科 50040014567823300200100颅颅 内内 压压 mmH2O颅内容积颅内容积/压力关系曲线压力关系曲线体积增加体积增加(ml)病理生理病理生理西京医院神经外科西京医院神经外科 颅内压增高的后果颅内压增高的后果脑组织移位脑组织移位脑干受压脑干受压脑血流量减少脑血流量减少脑缺血缺氧脑缺血缺氧呼吸循环呼吸循环系统衰竭系统衰竭病理生理病理生理西京医院神经外科西京医院神经外科 .头痛头痛临床表现临床表现最常见最常见 脑膜血管和神经受刺激脑膜血管和神经受刺激 持续性头痛,阵发性加剧持续性头痛,阵发性加剧
4、注意陕西方言注意陕西方言 .呕吐呕吐临床表现临床表现多呈喷射状,可伴恶心多呈喷射状,可伴恶心 迷走神经受激惹所致迷走神经受激惹所致 .临床表现临床表现视神经盘水肿视神经盘水肿视神经受压、眼底静脉回流受阻视神经受压、眼底静脉回流受阻.临床表现临床表现脉搏脉搏慢慢呼吸呼吸慢慢血压血压高高(两慢一高)(两慢一高)颅颅内内压压增增高高患患者者正正常常v意识障碍意识障碍vCushing反应反应辅助检查腰椎腰椎穿刺穿刺头颅头颅X线摄片线摄片CTMRIDSA诊断方法西京医院神经外科西京医院神经外科 .辅助检查辅助检查腰椎穿刺术水平测压管腰椎穿刺针西京医院神经外科西京医院神经外科 .颅内压ICP监护.颅内压I
5、CP监护 ICP监护治疗常用药物v1.脱水剂1.1 高渗脱水剂1.高渗药物能提高血浆渗透压,使之高于脑组织,使血浆与脑之间存在渗透压梯度,水就逆渗透压梯度移动,从脑移向血浆,而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。2.血浆渗透压增高及通过血管反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少,脑水肿减轻,颅内压显著下降。西京医院神经外科西京医院神经外科 .3.脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。4.血管源性水肿,高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。5.作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久,即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。6.停止输入后一段时间,血桨渗透压就
6、可能暂时低于脑组织,故水分子将逆转从血浆流向脑内,使其含水量再度增加,颅内压回升,出现所谓“反跳”现象。7.治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理,且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗,或用于治疗和预防脑疝,不宜长期应用。.1.1.1甘露醇甘露醇a.甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血脑和血脑和血脑脊液间渗透压差而起作用。脑脊液间渗透压差而起作用。1 g甘露醇能带出甘露醇能带出12.5 ml的水分。的水分。20%的甘露醇一次给药的甘露醇一次给药125 ml可使血浆渗透压提高可使血浆渗透压提高32.5 mOsm/L,用于治疗,用于治疗
7、血脑屏障完整的脑水肿较合理,且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时血脑屏障完整的脑水肿较合理,且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗,或用于治疗和预防脑疝。治疗,或用于治疗和预防脑疝。b.用法:甘露醇的最低有效剂量每次为用法:甘露醇的最低有效剂量每次为0.30.5 g/kg体重,而最佳有效体重,而最佳有效剂量为每次剂量为每次1.0 g/kg体重。常用量为每次体重。常用量为每次l2 gkg,临床每次用,临床每次用125250 ml,静脉注射或快速滴注,静脉注射或快速滴注(3040 min滴完),每滴完),每48 h重复应用重复应用一次一次。c.副作用:(副作用:(1)对肾脏的损害)对肾脏的损害;(2
8、)应用初期引起一过性血容量增加,)应用初期引起一过性血容量增加,加重心脏后负荷,严重者可引起心功能不全;加重心脏后负荷,严重者可引起心功能不全;(3)长期应用,血脑屏)长期应用,血脑屏障破坏,可产生甘露醇抵抗,反而加重脑水肿;(障破坏,可产生甘露醇抵抗,反而加重脑水肿;(4)剂量过大也可发生)剂量过大也可发生惊厥惊厥1.1.2甘油甘油a.提高血浆渗透压,与水有高度亲和力,脱水作用更强。它可进入提高血浆渗透压,与水有高度亲和力,脱水作用更强。它可进入脑内,易被细胞代谢成二氧化碳和水,用后无脑内,易被细胞代谢成二氧化碳和水,用后无“反跳反跳”之弊病。多用之弊病。多用于慢性颅内压增高或不能手术切除脑
9、瘤患者,可持续用数月之久。于慢性颅内压增高或不能手术切除脑瘤患者,可持续用数月之久。B.通常以通常以10转化糖液或林格氏溶液配成转化糖液或林格氏溶液配成10甘油果糖或甘油果糖或10甘甘油溶液,剂量为每日每公斤休重油溶液,剂量为每日每公斤休重0.81 g,维持,维持412 h以上,以上,急性或重度脑水肿效果较好。急性或重度脑水肿效果较好。C.副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等,但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高腹泻、血压轻度下降等,但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急
10、性肾功能衰竭可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。西京医院神经外科西京医院神经外科 1.1.3高渗盐水高渗盐水a.高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用,而且疗效甚至优于高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用,而且疗效甚至优于甘露醇,持续时间更长。此外,高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心甘露醇,持续时间更长。此外,高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血静脉压和血浆浆渗透压的降低,而且还可以恒定地提高脑血流量。渗透压的降低,而且还可以恒定地提高脑血流量。b.用法:目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓用法:目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规
11、定。使用的浓度有度有7.5%、10%、23.4%。较常应用的方法是。较常应用的方法是7.5%(1.55 ml/kg)、)、10%(1.55 ml/kg)、)、23.4%(0.52 ml/kg)不等,每天)不等,每天24次,连次,连续使用续使用25 d。c.c.副作用:全身性副作用:副作用:全身性副作用:高钠血症和高氯性酸中毒高钠血症和高氯性酸中毒j及及低钾血症;低钾血症;易导致充血性心力衰竭;易导致充血性心力衰竭;血小板聚集能力下降,从而使凝血酶原时间和血小板聚集能力下降,从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长,易导致出血;神经系统副作用:部分活化凝血活酶时间延长,易导致出血;神经系统副
12、作用:可引起脑可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等;桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等;颅内压的反跳:可能出现颅内压的反颅内压的反跳:可能出现颅内压的反跳。跳。d.d.监测血浆渗透压和血生化,每监测血浆渗透压和血生化,每612 h测定一次,防止血渗透压超过测定一次,防止血渗透压超过320 mmol/L,血钠浓度控制在,血钠浓度控制在150155 mmol/L以下,每天血钠浓度增加不以下,每天血钠浓度增加不超过超过1020 mmol/L。西京医院神经外科西京医院神经外科 1.1.4血清白蛋白或浓缩血浆血清白蛋白或浓缩血浆 a.血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂,血清白蛋白或浓缩血浆
13、不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂,它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆胶体渗透压的疗法,可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运胶体渗透压的疗法,可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输,而且扩张血容量后,使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外,输,而且扩张血容量后,使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外,尚可补充蛋白质,参与氨基酸代谢,产生能量。对血容量不足、尚可补充蛋白质,参与氨基酸代谢,产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。b.一般用一般用20%25%人血白蛋白人血白蛋白50
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