儿童病史的书写.ppt
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1、1儿童病史的书写儿童病史的书写2儿科病史的特点小小儿儿不不能能正正确确叙叙述述病病情情,只只有有通通过过成成人人向向医医师师表表达达观观察察到到的的现现象象,因因此此往往往往是是代代主主诉。诉。小小儿儿体体检检不不够够合合作作,要要有有耐耐心心,检检查查顺顺序序有其特殊性,注意不要遗漏和补充。有其特殊性,注意不要遗漏和补充。小小儿儿正正出出在在生生长长发发育育过过程程中中,其其疾疾病病有有其其特特殊殊性性,其其一一些些生生理理值值和和体体格格检检查查的的正正常常值也和成人不同。值也和成人不同。3儿科大病史的书写 1 重要意义是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是确定诊断及制定治疗和预防措施的依
2、据是临床医师学术和工作态度的标志是临床医师学术和工作态度的标志是是总总结结医医疗疗经经验验、充充实实教教学学内内容容、铺铺垫垫攀攀登科学高峰的基石登科学高峰的基石是是等等级级医医院院评评审审的的重重要要项项目目,能能反反映映医医院院、科室的医疗、教学和管理水平科室的医疗、教学和管理水平是具有法律效力的正式医疗文书是具有法律效力的正式医疗文书4儿科大病史的书写 2书写内容及要求1.主诉:主诉:主要症状(部位)及时间主要症状(部位)及时间 简明扼要,与诊断相呼应简明扼要,与诊断相呼应 不超过不超过15-20个字个字注意点:注意点:注意点:注意点:一定要注意和诊断及现病史相呼应一定要注意和诊断及现病
3、史相呼应一定要注意和诊断及现病史相呼应一定要注意和诊断及现病史相呼应5儿科大病史的书写 3书写内容及要求2.现病史:现病史:病史的主体部分病史的主体部分 围绕主诉详细确切描述发病全过程围绕主诉详细确切描述发病全过程6儿科大病史的书写 4书写内容及要求可分为三节:可分为三节:可分为三节:可分为三节:1.围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程(起病时间、症状特点、部位、性质、程度,(起病时间、症状特点、部位、性质、程度,(起病时间、症状特点、部位、性质、程度,(起病时间、症状特
4、点、部位、性质、程度,伴随症状)伴随症状)伴随症状)伴随症状)2.对疾病的并发症有无进行描述,有关鉴别诊断对疾病的并发症有无进行描述,有关鉴别诊断对疾病的并发症有无进行描述,有关鉴别诊断对疾病的并发症有无进行描述,有关鉴别诊断进行描述进行描述进行描述进行描述3.对发病后的治疗简单介绍(如在外院已住院,对发病后的治疗简单介绍(如在外院已住院,对发病后的治疗简单介绍(如在外院已住院,对发病后的治疗简单介绍(如在外院已住院,且作过一系例检查,可放在入院病史的辅助检且作过一系例检查,可放在入院病史的辅助检且作过一系例检查,可放在入院病史的辅助检且作过一系例检查,可放在入院病史的辅助检查中具体列出);对
5、疾病过程中饮食和二便情查中具体列出);对疾病过程中饮食和二便情查中具体列出);对疾病过程中饮食和二便情查中具体列出);对疾病过程中饮食和二便情况描述;可能的病因和诱因;况描述;可能的病因和诱因;况描述;可能的病因和诱因;况描述;可能的病因和诱因;7儿科大病史的书写 5书写内容及要求 注意点注意点注意点注意点1 1禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌用医学术语描述症状(如昏迷、嗜睡、黄疸、禁忌用医学术语描述症状(如昏迷、嗜睡、黄疸、禁忌用医学术语描述症状(如昏迷、嗜睡、黄疸、禁忌用医学
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