静脉麻醉药物的药理学特性与输注控制(市一医院).ppt
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1、静脉麻醉药物药理学特性静脉麻醉药物药理学特性与输注控制与输注控制全军临床麻醉专科中心广州军区广州总医院 张兴安5/12/20241.静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点 镇静镇静催眠、镇痛与肌松三部分可以根据外科手催眠、镇痛与肌松三部分可以根据外科手 术刺激的不同进行单独调节术刺激的不同进行单独调节 不依靠肺运送麻醉药,可吸入高浓度氧不依靠肺运送麻醉药,可吸入高浓度氧 不需要专用的麻醉药挥发器,适用于战伤、灾难不需要专用的麻醉药挥发器,适用于战伤、灾难 抢救抢救 术后恶心呕吐发生率低、无恶性高热激发效应术后恶心呕吐发生率低、无恶性高热激发效应 无空气污染无空气污染5/12/20242.静脉麻醉的缺点静
2、脉麻醉的缺点需要有专门的静脉通路需要有专门的静脉通路需经肝脏代谢和肾脏的排除需经肝脏代谢和肾脏的排除血药浓度窗口的确定需要大量的临床研究血药浓度窗口的确定需要大量的临床研究个体差异、年龄因素与联合用药等使药动学的计算个体差异、年龄因素与联合用药等使药动学的计算复杂化复杂化专用的药物输注装置及相关知识尚不够普及专用的药物输注装置及相关知识尚不够普及5/12/20243.易溶于水,溶液稳定 无刺激性,无注射痛及皮肤坏死 不引起动脉痉挛和栓塞 无蓄积,可重复使用 不经肝脏代谢,产物无药理活性作用快、强、短,诱导平稳,苏醒迅速毒性低,安全范围大,不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛、肌松作用强有特异性拮抗剂
3、理想的静脉麻醉药物5/12/20244.几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉,如何选择药物配伍、靶浓度,预测联合用药后出现的可能结果,是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展,人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加,它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度,能使麻醉维持和镇静更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术,要达到满意的临床效果,根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要5/12/20245.常用静脉麻醉药物的常用静脉麻醉药物的药理学特性药理学特性5/12/20246.静脉麻醉药物的分类静脉麻醉药物的分类l 镇静药镇静药:抗
4、焦虑作用镇静催眠作用抗焦虑作用镇静催眠作用中枢性解痉作用中枢性解痉作用顺行遗忘作用顺行遗忘作用l催眠药催眠药:产生自大脑皮层逐步下行的抑制作用,减少组织的氧耗,对脑产生自大脑皮层逐步下行的抑制作用,减少组织的氧耗,对脑组织与心肌缺氧都有保护作用组织与心肌缺氧都有保护作用大剂量催眠药对心肌有一定的抑制作用大剂量催眠药对心肌有一定的抑制作用l 镇痛药镇痛药较强的镇痛作用较强的镇痛作用使呼吸中枢对使呼吸中枢对CO2敏感性下降敏感性下降影响意识作用较小遗忘仍是不完全的影响意识作用较小遗忘仍是不完全的5/12/20247.l一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而完全一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而
5、完全 的静脉麻醉药;的静脉麻醉药;l与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速 而完全;而完全;50%意识消失的血浆浓度(意识消失的血浆浓度(EC50)是)是 2.3g/ml;l对心血管有一定的抑制作用对心血管有一定的抑制作用l可用于可用于ICUICU镇静镇静(一)异丙酚(一)异丙酚5/12/20248.5/12/20249.异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小,异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小,给药给药3h输注时间相关半衰期输注时间相关半衰期25min,长时间输注时,长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大,对术后恢复无明血
6、药浓度降低一半的时间变化不大,对术后恢复无明显影响显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、机体影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、机体状况、手术类型与合并用药等状况、手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、分布、清除速率、K21等有关,等有关,靶控输注时按手术进程调整血浆浓度,麻醉过程控制靶控输注时按手术进程调整血浆浓度,麻醉过程控制平稳平稳5/12/202410.国外从国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数设计了以效应室为目标浓度的数学模型学模型198
7、9年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国,在国内最早开展靶控输注技术的研学成归国,在国内最早开展靶控输注技术的研究,他在这项领域进行了开创性工作究,他在这项领域进行了开创性工作5/12/202411.在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上,王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件,连接Graseby 3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼5/12/202412.他观察2组成年病人以效应室浓度完成靶控输注组异丙酚、芬太尼分别选用Shafer A、Shafer
8、SL报道,组对组结果重新选择Tackley参数,以减少靶控输注的误差,目标浓度分别为4g/ml、2ng/ml异丙酚、芬太尼血药浓度分别采用高效液相或放免法测定5/12/202413.结果显示组异丙酚、芬太尼MDAPE分别为25%、35.5%,组分别为15.5%、37.75%,即采用Tackley参数异丙酚误差明显减少认为以效应室浓度为目标浓度时静脉麻醉起效快,相对地以异丙酚以Tackley参数较好5/12/202414.我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响,发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑作用的影响,发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉诱导后、气
9、管插管和切皮后血压、心率制麻醉诱导后、气管插管和切皮后血压、心率变化,异丙酚用量可分别降低变化,异丙酚用量可分别降低32.8%、24.0%,以瑞芬太尼作用明显,以瑞芬太尼作用明显联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持5/12/202415.(二)氯胺酮(二)氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)l氯氯胺胺酮酮兴兴奋奋延延髓髓与与边边缘缘系系统统,抑抑制制丘丘脑脑阻阻止止疼疼痛痛冲冲动动传传递递产产生生外外观观似似浅浅麻麻醉醉与与深深度度镇镇痛痛作作用用不一致的分离麻醉不一致的分离麻
10、醉l 临临床床常常用用的的氯氯胺胺酮酮制制剂剂为为外外消消旋旋合合剂剂,R(-)构构型型氯氯胺胺酮酮(左左旋旋氯氯胺胺酮酮),与与S(+)构构型型氯氯胺酮(右旋氯胺酮)的比例为胺酮(右旋氯胺酮)的比例为1:15/12/202416.l 兴奋心血管中枢兴奋心血管中枢,多数研究认为对心肌有抑制作用多数研究认为对心肌有抑制作用l 对呼吸一般影响轻微,对对呼吸一般影响轻微,对1 1岁内婴儿与岁内婴儿与6060岁以上老岁以上老 人作用明显人作用明显l 主要在肝内代谢产生去甲氯氨酮和脱氢去甲氯胺酮主要在肝内代谢产生去甲氯氨酮和脱氢去甲氯胺酮l 苏醒期由于氯胺酮使脑部兴奋而产生恶梦,氟哌苏醒期由于氯胺酮使脑
11、部兴奋而产生恶梦,氟哌 啶、苯二氮卓类可使症状减轻啶、苯二氮卓类可使症状减轻5/12/202417.氯胺酮镇痛效能强,毒性较低,蛋白结合率低,脂氯胺酮镇痛效能强,毒性较低,蛋白结合率低,脂溶性高,可迅速通过血脑屏障溶性高,可迅速通过血脑屏障在机体分布广泛,表观分布溶积在机体分布广泛,表观分布溶积100400L,中央室,中央室分布容积分布容积20100L机体消除氯胺酮的能力强,总清除率机体消除氯胺酮的能力强,总清除率11.6Lmin-1,使其半率期较短,使其半率期较短,t1/2 2.53.1h静脉注射后立即达到峰值,静脉注射氯胺酮静脉注射后立即达到峰值,静脉注射氯胺酮2.2 mgkg-1,101
12、5min后血药浓度降至后血药浓度降至1gml-1(最低(最低有效浓度为有效浓度为0.651.3gml-1)5/12/202418.氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状,氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状,但它镇痛作用强,安全范围大,对心血管系统有兴但它镇痛作用强,安全范围大,对心血管系统有兴奋作用,仍有一定的适用范围奋作用,仍有一定的适用范围国内常用的方法有:国内常用的方法有:氯胺酮+异丙酚静脉复合麻醉氯胺酮+瑞芬太尼静脉复合麻醉氯胺酮+安定静脉复合麻醉氯胺酮+羟丁酸钠复合麻醉可用于可用于ICU内可引起疼痛如更换敷料等特殊操作内可引起疼痛如更换敷料等特殊操作5/12/202419
13、.我们采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉,发现与单用异丙酚相比,随着氯胺酮血药浓度的增加,复合异丙酚用量减少15%40%,但氯胺酮血药浓度0.80mg/L时停药至睁眼时间明显延长临床应用异丙酚复合氯胺酮目标靶浓度0.40 0.60mgL-1较理想,该方法也适宜在野战条件下应用5/12/202420.麻醉诱导剂量麻醉诱导剂量0.3mg/kg 在肝内被迅速水解,清除半衰期短,输注时间相关半衰期在肝内被迅速水解,清除半衰期短,输注时间相关半衰期 随输注时间延长增加较少随输注时间延长增加较少 不自主的运动和肌阵挛发生率较高不自主的运动和肌阵挛发生率较高,偶有皮疹过敏反应偶有皮疹过敏反
14、应 对肾上腺皮质功能有抑制作用对肾上腺皮质功能有抑制作用,慎用于麻醉维持慎用于麻醉维持 丙二醇溶液对组织刺激较强丙二醇溶液对组织刺激较强,可引起局部疼痛可引起局部疼痛 (三)依托咪酯(三)依托咪酯(Etomidate)5/12/202421.依托咪酯依托咪酯作用特点作用特点镇静催眠快速诱导(约1 min)作用时间短(35 min)循环呼吸影响轻微安全范围大(ED50/LD50 26.4,硫喷妥钠为4.6)特别适用于特别适用于血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高常用于ICU短时间麻醉,不可长时间用于镇静5/12/202422.依托咪酯依托咪酯对健康和心脏病人心功能影响轻微对健康和心脏病人心功能影
15、响轻微具有最稳定的心血管作用特性,对心血管 抑制作用轻微 对所有参数的改变微小特别适用于有心血管危险因素的病人 较轻的剂量依赖性呼吸抑制较轻的剂量依赖性呼吸抑制通气功能抑制最小窒息发生率低降低脑代谢降低脑代谢 -最适用于必须保证血流动力学稳定的情况最适用于必须保证血流动力学稳定的情况5/12/202423.(四)镇静安定药(四)镇静安定药临床主要用于:临床主要用于:作为麻醉前用药作为麻醉前用药作为局部麻醉或神经阻滞的辅助用药作为局部麻醉或神经阻滞的辅助用药作为全麻诱导或静脉麻醉的组成部分作为全麻诱导或静脉麻醉的组成部分特点特点:较强的顺行性遗忘作用较强的顺行性遗忘作用麻醉苏醒过程的精神运动和认
16、知功能恢复较慢麻醉苏醒过程的精神运动和认知功能恢复较慢 老年人对催眠效应的敏感性增加老年人对催眠效应的敏感性增加5/12/202424.安安 定定l该该药药对对心心血血管管及及呼呼吸吸影影响响小小,有有抗抗惊惊厥厥、肌肌松作用和显著的遗忘作用。松作用和显著的遗忘作用。l最最低低有有效效血血药药浓浓度度为为400400ngng/ml,/ml,高高血血药药浓浓度度达达到到1,000ng/ml1,000ng/ml意识消失意识消失l缺点为对组织血管有刺激和消除半衰期长缺点为对组织血管有刺激和消除半衰期长l不不用用于于ICUICU常常规规用用药药.原原因因:注注射射部部位位疼疼痛痛,血栓性静脉炎血栓性静
17、脉炎,镇静过度镇静过度5/12/202425.王若松等调查成年病人不同麻醉下行择期手术时注射安定药动学参数,选择52例病人、荧光偏振法共检测263个血药浓度标本,NONMEM程序进行群体药动学分析静注安定0.2mg/kg后约45min血药浓度降到435gL-1,为Ramsay3分水平,安定镇静水平与血药浓度正相关,同一血药浓度水平老年人镇静效能增大安定安全范围大,对血流动力学干扰小,年龄、麻醉方法、肝功能异常、术中输液量等对术中安定的药动学变化无显著意义5/12/202426.咪唑安定咪唑安定(Midazolam)l药药理理作作用用与与安安定定相相似似,对对心心血血管管系系统统及及呼呼吸吸系系
18、统统有有较轻的抑制作用较轻的抑制作用l主要在肝脏代谢,代谢产物主要为主要在肝脏代谢,代谢产物主要为1-羟基咪唑安定羟基咪唑安定,消除半衰期短、起效快、无蓄积作用消除半衰期短、起效快、无蓄积作用,治疗指数高治疗指数高l有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用l应用广泛,应用广泛,可用于全麻诱导、维持和可用于全麻诱导、维持和ICUICU镇静镇静5/12/202427.咪唑安定在血药浓度为咪唑安定在血药浓度为40ng/ml40ng/ml时开始出现镇静效应,时开始出现镇静效应,80ng/ml80ng/ml时出现催眠作用,麻醉状态为时出现催眠作用,麻醉状态
19、为400ng/ml400ng/ml副作用主要为呼吸、循环的抑制副作用主要为呼吸、循环的抑制,与血药浓度有关。与血药浓度有关。应用应用靶控输注技术靶控输注技术给药可更好地控制血药浓度,减给药可更好地控制血药浓度,减少毒副作用少毒副作用联合其它药物用于麻醉诱导较好联合其它药物用于麻醉诱导较好用于用于ICU镇静效果好镇静效果好,但价格较贵但价格较贵咪唑安定咪唑安定5/12/202428.我们先获得咪唑安定全麻手术患者的药代动力学参数,然后采用所得参数通过单片机控制输注装置实施TCI咪唑安定,评估系统的准确性,为临床应用提供参考择期手术病人23例,其中咪达唑仑药动学参数研究14例病人,TCI系统准确性
20、评价9例病人恒速输注:20min,速度为20gkg-1min-1取血部位:桡动脉 应用DAS 2.1.1软件计算出每个人药动学参数,SPSS11.0软件计算出统计参数咪唑安定咪唑安定5/12/202429.恒速输注:20min,速度为20gkg-1min-1取血部位:桡动脉,取血3ml/次 应用DAS 2.1.1软件计算出每个人药动学参数,SPSS11.0软件计算出统计参数咪唑安定咪唑安定5/12/202430.实测值与预测值血药浓度实测值与预测值血药浓度-时间关系时间关系 实测与预测血药浓度相关性实测与预测血药浓度相关性 咪唑安定咪唑安定TCI系统的准确性评价:系统的准确性评价:结结 果果咪
21、唑安定咪唑安定5/12/202431.咪唑安定咪唑安定靶控输注系统靶控输注系统本研究得出国人手术患者咪唑安定药代学参数:1=0.1821Lkg-1,K10=0.0458min-1,K12=0.0863min-1,K21=0.0175min-1,K13=0.0133min-1,K31=0.0024min-1 本组参数模拟比较发现适于国人咪唑安定静脉麻醉靶控输注咪唑安定靶控输注系统的准确性评价研究证实,应用本组参数嵌入TCI系统用于临床麻醉的精度和稳定性较好 5/12/202432.氟马西尼氟马西尼(fumazenil)l是是1,4咪咪唑唑苯苯二二氮氮卓卓的的衍衍生生物物,对对苯苯二二氮氮卓卓受受
22、体体有有高高亲亲和和力,对受体的激动作用小,是苯二氮卓类特异拮抗药力,对受体的激动作用小,是苯二氮卓类特异拮抗药l对对于于苯苯二二氮氮卓卓类类严严重重中中毒毒的的病病人人,静静脉脉注注射射氟氟马马西西尼尼mgmg即即可可使使病病人人清清醒醒。该该药药起起效效迅迅速速,静静脉脉注注射射后后minmin内内生生效效持持续续90-120min90-120minl用于对苯二氮用于对苯二氮卓卓类药中毒的治疗与诊断和拮抗其残余作用类药中毒的治疗与诊断和拮抗其残余作用5/12/202433.(五)麻醉性镇痛药(五)麻醉性镇痛药5/12/202434.分类分类 作用部位作用部位 药物代表药物代表 阿片受体激动
23、药阿片受体激动药 受体受体 吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬 太尼、苏芬太尼、雷米芬太尼太尼、苏芬太尼、雷米芬太尼 阿片受体激动拮抗药阿片受体激动拮抗药 以激动为主以激动为主 、受体受体 喷他佐辛、纳布啡喷他佐辛、纳布啡 以拮抗为主以拮抗为主 受体受体 烯丙吗啡烯丙吗啡 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 受体受体 纳洛酮、纳屈酮纳洛酮、纳屈酮麻醉性镇痛药及拮抗药的分类麻醉性镇痛药及拮抗药的分类5/12/202435.CL Vd t1/2 CL Vd t1/2 输注输注4h4h半降时间半降时间 效应室平衡效应室平衡 (ml/min)(L)(h)(min)(min)吗啡吗啡 105
24、0 224 1.7-3.3 哌替啶哌替啶 1020 305 3-5 芬太尼芬太尼 1530 335 3.1-6.6 260 6.8 苏芬太尼苏芬太尼 900 123 2.2-4.6 30 6.2 阿芬太尼阿芬太尼 238 27 1.4-1.5 60 1.4 瑞芬太尼瑞芬太尼 4000 30 0.17-0.33 4 1.1阿片激动剂的药代动力学阿片激动剂的药代动力学5/12/202436.不良反应和注意事项不良反应和注意事项有呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、体位性低血压、尿潴留、多汗、瘙痒等增加膀胱内括约肌张力,引起尿潴留有耐药和药物依赖性的可能最危险的不良反应-呼吸抑制,表现为呼吸频率、潮气量和每
25、分钟通气量降低。与给药速度明显相关,延迟性呼吸抑制最突出的中枢神经症状-嗜睡、感觉及意识模糊。慢性疼痛病人呈嗜睡状态常提示用药过量 5/12/202437.常用的阿片类药包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼,起效较快,停药后作用消失也快,阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用阿片类药安全范围较大,也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药5/12/202438.我们对成年病人应用微机控制输液泵进行异丙酚和芬太尼静脉麻醉诱导与维持,芬太尼效应室目标浓度为2ng/mL。第一组8例,芬太尼应用Shafer SL报告的药动学参数。第二组 9例,芬太尼采用Glass报告的药动学参数认为临床应用Glass报告的
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